Plano de saúde é condenado a pagar prótese e indenizar paciente

A juíza da 11ª Vara Cível de Belo Horizonte, Cláudia Aparecida Coimbra Alves, condenou a Unimed-BH a pagar o procedimento de reconstrução mamária de uma paciente, além de indenização por danos morais calculada em R$ 3 mil. Após o plano de saúde negar-lhe a implantação de prótese em 2013, a aposentada M.L.C. necessitou de liminar para realizar o procedimento.

M. afirmou que em março de 2013 foi diagnosticada com um tipo de câncer de mama. Após procurar diversos médicos e realizar exames, um representante do plano de saúde entrou em contato com M. informando que nenhum dos custos envolvendo o procedimento de reconstrução mamária havia sido autorizado e que ela teria de entrar em contato com o cirurgião plástico para acertar o valor da cirurgia. A paciente pediu ao Judiciário que obrigasse a Unimed a realizar o procedimento cirúrgico antes do julgamento do mérito do processo (antecipação de tutela) e que a empresa lhe indenizasse por danos morais.

Em sua defesa, a Unimed declarou que o contrato realizado com a aposentada tinha cobertura limitada por ser anterior à Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos de saúde, sendo essa cobertura claramente delimitada na cláusula de serviços médicos não cobertos. Afirmou que o contrato foi feito em acordo com as leis da época, e a lei não pode ser aplicada ou cumprida antes de se tornar vigente. A Unimed alegou também que a aposentada poderia adequar seu plano de saúde, e que a liminar deveria ser revogada. Contestou também os danos morais requeridos.

A magistrada, em sua decisão, cita o Código de Defesa do Consumidor, no qual são consideradas nulas as cláusulas abusivas. No contrato firmado pelas partes, as cláusulas foram estabelecidas unilateralmente pela Unimed, sem que a aposentada pudesse discutir ou discordar do conteúdo. Além disso, a aposentada chegou a realizar diversos exames e consultas, conforme documentos do processo, o que demonstra que o tratamento da doença é coberto pelo plano de saúde.

"Entendo não ser aceitável a atitude da requerida [a Unimed], vez que negar a cobertura de quaisquer materiais/procedimentos necessários ao tratamento de saúde coberto pelo plano é o mesmo que, por vias transversas, limitar indevidamente o uso dos serviços contratados", disse a juíza.

A juíza afirma que o contrato deveria ser adaptado para a legislação mais recente, cabendo ao fornecedor dos planos de saúde oferecer a mudança de plano antes de negar o serviço. A magistrada reconheceu a responsabilidade do plano de saúde em arcar com o procedimento e acolheu o pedido de danos morais. "Não há dúvida de que a negativa de autorização/custeio de procedimento médico por plano de saúde causa aflição ao paciente, já fragilizado pela doença que o acomete", argumentou.

A decisão foi publicada no Diário do Judicário Eletrônico do último dia 25 de agosto. Por ser de Primeira Instância, está sujeita a recurso.

Veja a movimentação do processo 1778664-24.2013.8.13.0024

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