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6 de Julho de 2022
  • 1º Grau
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TJMG • 012XXXX-46.2013.8.13.0105 • Tribunal de Justiça de Minas Gerais - Inteiro Teor

Tribunal de Justiça de Minas Gerais
há 5 anos

Detalhes da Jurisprudência

Juiz

AMAURY SILVA
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6ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE GOVERNADOR VALADARES/MG

Autos n. 01230184620138130105

Indenização

Autora: Elaine Cristina Gomes Teixeira, substituída por seu espólio

Ré: Unimed GV

SENTENÇA

1 – Relatório

A autora acima identificada formulou o pedido em tela, anotando ser portadora de carinoma medular de tireoide, com evolução para caquexia neoplásica e fortes dores tumorais, reclamando o uso de opioides, com permanência no leito, situação que impossibilita o exercício de suas atividades laborais.

Descreveu que é associada à ré desde 15/08/2008, que negou o custeio de exame recomendado por seu médico, visando a verificação de possível expansão da doença.

O motivo da negativa seria a existência de diretrizes de utilização RN 262.

Todavia, a requerente custeou o exame através de empréstimo no valor de R$ 3.816,00.

Ponderou que experimentou danos morais, pugnou pela citação e acatamento do pedido.

Inicial – f. 2/8 com documentos – f. 9/33.

Citação – f. 36.

Contestação – f. 38/56 com documentos – f. 57/93 alegando que o contrato entre as partes é regulado pela Lei 9.656/98. Assim, a cobertura seria limitada aos procedimentos constantes do rol da ANS.

Em razão desse quadro é que ocorreu o indeferimento.

Não obstante, o plano de saúde realizar a cobertura para o câncer de tireoide, a autora não atendeu ao procedimento constante da própria ANS.

Ademais, o exame não seria de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Refutou a incidência dos danos morais e os materiais especificados pelo reembolso em razão da inexistência de obrigação e que o valor foi pago fora da tabela prevista, na rede particular.

Impugnação – f. 95/8.

Audiência de conciliação sem êxito – f. 107.

Audiência de instrução sem produção de provas e com comprovação do óbito da autora – f. 115/6.

Decisão de f. 124 admitiu a substituição da parte autora por seu espólio.

Alegações finais – f. 127/34, ausente manifestação da parte requerente – f. 135.

É a concisão.

2 – Fundamentação

Com base no princípio orientador da fundamentação das decisões judiciais (art. 93, IX, CF) pela lógica e pertinência das teses expostas em juízo, em cotejo com o caso concreto, excluindo-se aquelas não aproveitáveis, por força da via de mão dupla da cooperação entre sujeitos do processo (art. , NCPC), realiza a acurada apreciação da matéria fática e jurídica do tema a ser decido.

Sublinha-se que como razões de decidir, passa-se à adoção das teses pertinentes e resolutivas do litígio, tal qual autoriza a conclusão do Enunciado n. 07 – Escola Judicial Des. Edésio Fernandes – TJMG, sobre a aplicação e interpretação do Novo Código de Processo Civil:

Enunciado 7 - (arts. 11 e 489, § 1º, IV, NCPC) Considera-se suficientemente fundamentada a decisão em que o juiz se manifesta sobre os argumentos relevantes e pertinentes alegados pelas partes.

Presentes os pressupostos processuais.

Não há preliminares, abordo e decido o mérito.

Trata-se de pedido de indenização por danos morais e reembolso de tratamento com câncer feito pela autora consumidora, em razão de adesão a contrato de prestação de saúde privada complementar.

Pois bem. Conclui-se de forma inexorável que a autora ficou sem atendimento do exame para continuidade do tratamento, ante a negativa expressada pela requerida.

Conclui-se assim que a requerente só teve acesso ao exame, pois fez o custeio de forma particular, ante a negativa de cobertura f – f. 12/6.

O nó górdio consiste na definição de regularidade na negativa da requerida para custeio do exame em complementação ao tratamento contra o câncer da tiroide pelo qual passava a primitiva autora.

Importante salientar que as disposições principiológicas e normativas do CDC devem ser aplicadas na hipótese sob julgamento, pois abrange contrato de assistência à saúde de natureza privada, com moldura que se enquadra na relação de consumo.

A propósito na doutrina esclarece com propriedade Cláudia Lima Marques:

Com efeito, estabelecem os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor ("Saúde e responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1.999, p. 81/82).

Não há como se olvidar que na relação travada no âmbito contratual de assistência à saúde, a dignidade da pessoa humana, expressada pela necessidade de se assegurar o mínimo existencial e nessa locução, estabelecer de forma concreta módulos de efetiva tutela do direito à vida, se sobressai como vetor orientador da função social do contrato.

Assim, as cláusulas obstativas ou restritivas do direito do usuário / consumidor de modo justificado buscar atendimento médico fora da rede credenciada devem ser interpretadas à luz dessa nova referência de abordagem contratual.

Com efeito, o art. 47, CDC permite a interpretação mais favorável ao consumidor e nessa seara, quando se se depara com doença com elevado grau de mortalidade como o câncer, a urgência ou emergência devem ser orientadas sob outro prisma, que não o mero protocolo usual de espera.

O abalo orgânico e psicológico que uma moléstia da densidade daquela enfrentada pela autora, autoriza sem sombra de dúvidas, a tomada de decisões imediatas, buscando-se qualidade e segurança no tratamento, comportando variáveis entre os pacientes, o que dificulta uma padronização.

Ademais, exige que sejam tomadas medidas preventivas, para diagnóstico e adoção de medidas terapêuticas mais eficientes, para minimizar o quadro, pode se dizer até mesmo de agonia pelo qual passava a primitiva autora.

Ora, o exame em questão era uma parte relevante do tratamento, projetando-se uma verificação sobre agravamento ou não da moléstia. Negar a sua realização em última análise, significou negar o próprio tratamento, ou fazê de forma pouco efetiva, temerária e incompleta.

Assim, as restrições impostas em contrato pela parte ré devem ser flexibilizadas para fins de acondicionamento à boa-fé e lealdade contratual, sob orientação da razoabilidade, o que se permite pelo disposto no art. 51, CDC, autorizando concluir que no caso concreto, o procedimento de exame para detecção de avanço da doença, não pode ser considerado como desarrazoado ou extravagante, mas adotado nos estritos limites da necessidade imperiosa que lhe fora apresentado e assimilável o reembolso pelo contrato mantido com a requerida.

A jurisprudência do Egrégio TJMG tem construído balizamento nesse sentido:


2 - Processo: Apelação Cível

1.0313.15.001664-7/002

0016647-45.2015.8.13.0313 (1)

Relator (a): Des.(a) Alberto Henrique

Data de Julgamento: 29/06/2017

Data da publicação da súmula: 12/07/2017

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE ORDINÁRIA.
PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. RECUSA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DAS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EXLUSÃO DE COBERTURA. CLÁUSULA REDIGIDA EM DESACORDO AOS DITAMES DO ART. 54 DO CODECON. - Em contrato de seguro de saúde, torna-se inoperante a cláusula de exclusão de cobertura do único exame indicado pelo médico cooperado, necessário ao sucesso da cirurgia coberta pelo plano, por ser manifestamente abusiva. Importante consignar que, de fato, o mero descumprimento contratual não enseja, em regra, indenização por danos morais, todavia, diante das peculiaridades do presente caso, entendo que a conduta da ré causou danos morais à autora, uma vez que restou configurada a dor, aflição psicológica e agonia, por ela suportadas em razão da negativa de cobertura do tratamento emergencial de um câncer. A fixação do quantum indenizatório deve se dar com prudente arbítrio, para que não haja enriquecimento à custa do empobrecimento alheio, mas também para que o valor não seja irrisório.


Com isso, a autora faz jus ao reembolso dos valores efetivamente gastos com o tratamento desenvolvido.

Não há como se admitir valor menor, compatível com a tabela sob orientação da ANS, posto que a negligência da requerida foi que ocasionou a necessidade da autora em percorrer a rede particular diretamente, arcando com custos, hipoteticamente mais elevados. Por isso, o reembolso deve ser integral por significar perdas e danos materiais.

Como já exposto, impõe-se o reconhecimento do direito da autora no recebimento dos danos morais.

Ora, a negativa em questão, violadora da boa fé contratual e da função social do contrato, abateu-se sobre a consumidora como paciente no momento delicado da sua enfermidade. Com efeito, ocasionou a sensação de abandono, desconforto, impotência, perda de solidariedade e fidúcia no outro e nas instituições, conjuntura que anunciava uma indiferença com o quadro de moléstia grave que experimentava a primitiva autora e acabou lhe sendo fatal.

Faço o arbitramento, observando os fins pedagógicos da condenação ao ofensor e efeitos minimizantes da dor do ofendido.

O episódio deve ser considerado como grave, pois criou um mecanismo de maior dificuldade para que a autora tivesse acesso ao atendimento de saúde, minimante regular. Conseguiu a sua realização utilizando recursos próprios. A requerida justificou o não atendimento com premissas vinculadas à ANS, mas que não se acomodam a todo o regime jurídico da saúde privada no país.

Diante desse contexto, reputo que a indenização deve ser estabelecida no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

3 – Conclusão

ISSO POSTO, julgo procedente o pedido inicial para condenar a requerida no pagamento à autor por danos morais no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Tal valor deverá ser acrescido de correção monetária baseada nos fatores divulgados pela CGJ, desde a data dessa sentença e com juros de mora à taxa de 1% ao mês, desde a negativa que não veio demonstrada nos autos, mas tomo como base a data do pagamento do valor ao laboratório particular (24/09/2012) – f. 14, ambas as incidências até real pagamento.

Condeno ainda a requerida no pagamento dos danos materiais à parte autora no importe de R$ 3.816,00 (três mil, oitocentos e dezesseis reais), com atualização monetária e juros moratórios com base nos índices acima, ambos desde o desembolso em 24/09/2012, até real pagamento.

Condeno a parte requerida no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios do patrono da requerente os quais arbitro em 20% sobre o valor atualizado da condenação.

Os valores deverão para quitação de cumprimento do julgado, no que tange à parcela da autora, deverão ser objeto de depósito judicial para ser disponibilizado no juízo de inventário do espólio autor.

PRIC.

Governador Valadares, 24 de agosto de 2017.

Amaury Silva

Juiz de Direito

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