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24 de Outubro de 2021
2º Grau
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Tribunal de Justiça de Minas Gerais
há 13 anos
Detalhes da Jurisprudência
Processo
AC 2759972-04.2006.8.13.0024 Belo Horizonte
Órgão Julgador
Câmaras Cíveis Isoladas / 13ª CÂMARA CÍVEL
Publicação
27/10/2008
Julgamento
9 de Outubro de 2008
Relator
Alberto Henrique
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Inteiro Teor

EMENTA: AÇÃO ORDINÁRIA. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO. INDICAÇÃO. NEGATIVA À COBERTURA. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO. LISTAGEM DO ÓRGÃO FEDERAL DA SAÚDE. TAXATIVIDADE AFASTADA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. PROCEDÊNCIA PARCIAL MANTIDA. Na interpretação dos contratos, deve-se ter sempre em mente a intenção de ambas as partes, sem abandonar a eqüidade e a utilidade social, afastando-se eventuais excessos contratuais. Consideram-se abusivas cláusulas contidas em contrato de plano de saúde que negam cobertura ao procedimento pleiteado pelo autor, sob o argumento de que o referido procedimento não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, elaborado de acordo com lei atinente à matéria, porque aquele rol não é taxativo.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0024.06.275997-2/001 - COMARCA DE BELO HORIZONTE - APELANTE (S): UNIMED BELO HORIZONTE COOP TRAB MEDICO LTDA - APELADO (A)(S): WALFRANCIS CARNEIRO FRANZOT - RELATOR: EXMO. SR. DES. ALBERTO HENRIQUE

ACÓRDÃO

Vistos etc., acorda, em Turma, a 13ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, incorporando neste o relatório de fls., na conformidade da ata dos julgamentos e das notas taquigráficas, à unanimidade de votos, EM NEGAR PROVIMENTO.

Belo Horizonte, 09 de outubro de 2008.

DES. ALBERTO HENRIQUE - Relator

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

O SR. DES. ALBERTO HENRIQUE:

VOTO

Trata-se de apelação aviada contra a r. sentença de fl. 171/173-TJ, proferida nos autos da Ação ordinária que WALFRANCIS CARNEIRO FRANZOT move contra a UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., via da qual o MM. Juiz a quo julgou parcialmente procedente o pedido para, convalidando os efeitos da antecipação de tutela, determinar à Requerida que autorize a realização do exame PET SCAN a ser feito pelo autor, afastando os danos morais pleiteados, condenando ainda, a requerida, ao pagamento de 70% das custas e despesas processuais e de honorários para os patronos do autor, no valor de R$ 1.500,00 (Mil e quinhentos reais), nos termos do parágrafo 4º, do art. 20, do CPC. Diante da sucumbência recíproca, condenou o autor ao pagamento de 30% das custas e despesas processuais, além dos honorários dos patronos da requerida no importe de R$ 800,00 (oitocentos reais), com a suspensão da exigibilidade, com relação ao autor, diante do deferimento da gratuidade judiciária.

Após a interposição dos embargos declaratórios de fl. 177/179, rejeitados pela decisão de fl. 181, apela a UNIMED-BH COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., fl. 182/192, buscando a reforma da r. sentença ao argumento de que o procedimento pretendido pelo autor está excluído da cobertura prevista no plano de saúde contratado, porque não há previsão do procedimento médico escolhido pelo autor no rol editado pela Agência Nacional de Saúde- ANS, órgão federal que edita a relação de procedimentos cobertos pelos planos de saúde, nos termos da lei 9.656/98. Assim, a operadora/ré está obrigada a cobrir todos os tratamentos listados por aquela Agência, no entanto, "não existe restrição legal de que os planos limitem a sua cobertura àquela estabelecida pelo Rol, como o fez a ora Apelante".

Reitera que "como o procedimento"pet-scan"não se encontra previsto no Rol de Procedimentos Médicos editado pela ANS, e a Apelante, conseqüentemente não possui qualquer obrigação legal ou contratual de custeá-lo, sendo totalmente lícita a negativa de cobertura emitida".

Sem contra-razões, como se infere da certidão de fl. 195v.

É o relato.

Conheço do recurso, presentes os seus pressupostos de admissibilidade.

Trata-se de ação ordinária pela qual busca o autor - conveniado do Plano de Saúde da UNIMED-BH - autorização para que seja realizado às expensas do convênio o exame denominado PET-SCAN, indicado por seus médicos, necessário à continuidade do tratamento a que se submeteu desde o ano de 2000, para o tratamento do tumor denominado carcinoma tireoidiano.

O MM. Juiz a quo, determinou que a requerida realizasse o exame pretendido pelo conveniado/autor ao fundamento primordial de que "o objetivo precípuo da assistência médica contratada é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação contratual alguma que impeça a prestação do serviço médico-hospitalar com a utilização da tecnologia existente no mercado, mormente em se tratando o contrato firmado de contrato de adesão, em que as cláusulas são pré-determinadas.

Nesse sentido, tratando-se o presente caso de relação de consumo, com aplicação do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), considerando-se abusivas aquelas que negam cobertura ao procedimento pleiteado pelo autor, sob o argumento de que o referido procedimento não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, elaborado de acordo com lei atinente à matéria" (fl. 173).

Com efeito, o contrato objeto da presente lide se encontra submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, mormente aos seus princípios de boa-fé e confiança, permitindo uma interpretação teleológica do ajuste e um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos.

Inequívoco que o contrato em tela caracteriza-se como de adesão, sendo que, no conceito do civilista Orlando Gomes, tal instrumento "é o negócio jurídico no qual a participação de um dos sujeitos sucede pela aceitação em bloco de uma série de cláusulas formuladas antecipadamente, de modo geral e abstrato, pela outra parte, para constituir o conteúdo normativo e obrigacional de futuras relações concretas".

Além disso, fato relevante que verifiquei nestes autos foi que o autor, detentor do plano de saúde da requerida, há mais de 15 anos, no ano de 2000, como ressaltado pela apelante em sua peça de defesa, fl. 104, "fez a migração do plano anteriormente vigente para um plano regulamentando pela Lei 9.656/98, denominado Unimaster".

Disso se infere que, desde o ano de 2000, procurou o autor com a referida "migração", contratar um plano mais abrangente que lhe conferisse uma cobertura maior para doenças anteriormente não previstas e, conseqüentemente, com a inclusão de exames e procedimentos médicos mais complexos.

Apesar disso, o apelante se negou a cobrir o procedimento denominado PET-SCAN, indicado para o caso grave do apelado, ao singelo argumento de que tal procedimento não constava da listagem de procedimentos a serem deferidos pelas operadoras dos planos de saúde, fornecido pela Agência Nacional de Saúde.

Inicialmente verifico ter a própria apelante afirmado a fl. 184, que a ANS já informou que "não existe qualquer restrição legal a que os planos ofereceram cobertura maior do que a garantida no rol". Disso se infere que poderá o Plano de saúde privado cobrir outros procedimentos não inseridos naquela listagem. Assim, vê-se que o rol da ANS não é taxativo, como quer fazer o apelante.

Aliás, sobre esta questão, ressaltou o MM. Juiz, com acerto, quando afirmou: "o rol dos procedimentos da ANS não é considerado um rol taxativo, mas tão somente uma" referência básica de cobertura obrigatória "(fl. 173).

Assim o tão-só fato de a listagem da ANS não constar o procedimento indicado para o caso do autor, não isenta a apelante/UNIMED de custear o exame, quando se nota ser ele imprescindível para o tratamento do associado. Além disso, deve-se levar em conta ser o autor portador de um dos planos mais abrangentes oferecidos pela apelante, o que autoriza o pedido de cobertura por ele formulado.

Verifica-se, no pacto em exame, a existência de cláusulas genéricas, em que o apelado não teve a liberdade para discuti-las ou as recusar, apenas aceitando e assinando o impresso padronizado, o que faz prevalecer o princípio de hermenêutica contratual, segundo o qual, na interpretação dos contratos, deve-se ter sempre em mente a intenção de ambas as partes, mas sem abandonar a eqüidade e a utilidade social, afastando-se eventuais excessos contratuais.

Reconhecida, destarte, a submissão do contrato de prestação de serviços que instrui os presentes autos ao Código do Consumidor, tem-se que o mesmo proporciona um enfoque diferenciado na apreciação da controvérsia.

Assim, a solução passa, necessariamente, pelos modernos princípios consumeristas, e não pelos contratuais clássicos, invocados pela apelante como o do ato jurídico perfeito, sendo certo que os instrumentos contratuais após aquela legislação e o novo Código Civil, foram responsáveis por uma grande evolução no ordenamento jurídico pátrio, no sentido de conscientizar-se da premência de um direito contratual mais socializado, mais comprometido com a eqüidade, e menos influenciado pelo dogma da autonomia da vontade.

Ademais, inequívoco que a saúde, como bem de extraordinária relevância e a dignidade humana, foram elevados pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, o que ressai evidente da interpretação conjunta dos artigos 170 e 193 da referida Lei Maior.

In casu, não se discute o direito à saúde a ser ofertado de forma plena pelo Estado. No entanto, tais princípios devem também ser observados quando se trata de direito de adquirente de plano de saúde privado - completo e abrangente - que após adimplir com as cláusulas contratuais, quitando em dia todas as suas obrigações pecuniárias, ver negado o direito de realizar um procedimento médico, imprescindível à preservação da sua saúde, sob simples alegação de que tal procedimento não se inclui na listagem oferecida pela Agência Nacional de Saúde.

Sobre questão análoga, merece transcrição, por se adequar ao caso, os fundamentos do em. Desembargador OTÁVIO PORTES, quando do julgamento recente do agravo nº 1.0518.07.132773-9/001:

Assim, à luz dos textos constitucionais ora invocados, denota-se que a saúde, inobstante constitua um dever primacial do Estado, não é um monopólio deste, configurando-se uma atividade aberta à iniciativa privada, valendo ainda anotar que a mesma não se caracteriza como uma mercadoria qualquer, e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas, à vista de configurar-se um meio fundamental de se garantir o direito impostergável à vida e à dignidade humanas, do que ressume que o particular, prestando os serviços médicos e de saúde, possui os mesmos deveres do Estado, consistentes no fornecimento de assistência médica integral para os aderentes dos respectivos serviços.

Partindo dessa conformação constitucional, o fato de a assistência à saúde afigurar-se livre à iniciativa privada não garante aos particulares a prerrogativa de se desobrigarem de dar ao conveniado assistência integral, à vista de não se constituir como absoluta a liberdade econômica.

Destarte, impossível se torna pretender-se utilizar do paradigma contratual clássico, firmado na aceitação unânime e absoluta dos princípios da autonomia da vontade e da igualdade contratual, como preconiza a agravante em suas razões recursais, objetivando impor solução aos problemas modernos, por se saber que, quase sempre, a aplicação daqueles paradigmas torna as decisões judiciais injustas e iníquas para a parte mais fraca, no caso, o consumidor, sendo certo que, em qualquer decisão, não pode o julgador alienar-se da realidade, esquecendo-se de que decide sobre fatos reais, e não sobre questões teórico-jurídicas, devendo, por isso, ter presente que o direito é dinâmico, não estático, aplicado aos fatos sociais contemporâneos que evoluem de forma célere e quase sempre de maneira surpreendente, atropelando o arcabouço jurídico que freqüentemente lhe vem de arrasto.

Tratando-se de contrato aleatório, como efetivamente o é, em que o risco da vantagem ou da perda seja inerente ao negócio jurídico para ambos os contratantes, não se pode admitir nenhuma cláusula contratual em que se exclua o risco da perda de uma parte contratante e, simultaneamente, permaneça o risco da mesma perda, até integral, da outra parte, permitindo-se invocar, a propósito, a lição de Orlando Gomes, segundo a qual"se a álea fica a cargo exclusivo de um dos contratantes, o contrato é nulo. Absurdo admitir-se que uma das partes celebre o contrato na certeza de ganhar"(" Revista Direito do Consumidor ", 18/178).

Disso se que se conclui não ser justo que a usuária esteja obrigada a pagar as mensalidades assumidas no contrato, quer se utilize ou não dos serviços médico-hospitalares prestados pela fornecedora, no caso a Unimed, se não tem assegurado o direito aos tratamentos de que mais necessita, reconhecidamente indispensáveis, como se verifica na hipótese dos autos.

Necessário ressaltar que se mostra irrelevante travar aqui discussão em torno da aplicabilidade ou não da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, uma vez que a presente decisão se sustenta basicamente nos princípios constitucionais acima invocados e no Código de Defesa do Consumidor.

Sobre o tema:

"EMENTA: PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. CLÁUSULA DE NÃO COBERTURA DE PRÓTESES - AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO DE VALIDADE NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E NAS LEIS DE MERCADO - INCIDÊNCIA DA LEI 9656/98. A saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem. Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas. Nesse contexto, o particular que presta uma atividade econômica correlacionada com serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços. Entendimento este consubstanciado no Código de Defesa do Consumidor, e, também, na lei de mercado de que quanto maior é o lucro, maior também é o risco. Com o advento da Lei 9656/98, tornou-se ilegal cláusula de exclusão de cobertura de implante de próteses, inclusive em relação aos contratos firmados anteriormente e renovados anualmente" (Apelação Cível 2.0000.00.506936-9/000, Rel. Des. Alvimar de Ávila, j. em 21.09.05).

Pelo exposto, por entender que efetivamente deve a apelante custear o exame PET-SCAN indicado para o autor, nego provimento ao apelo, para manter inalterada a bem lançada sentença.

Custas ex lege.

É como voto.

Votaram de acordo com o (a) Relator (a) os Desembargador (es): BARROS LEVENHAGEN e NICOLAU MASSELLI.

SÚMULA : NEGARAM PROVIMENTO.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MINAS GERAIS

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0024.06.275997-2/001
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