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4 de Julho de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça de Minas Gerais
ano passado

Detalhes da Jurisprudência

Órgão Julgador

Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL

Publicação

09/04/2021

Julgamento

8 de Abril de 2021

Relator

Valdez Leite Machado
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Inteiro Teor



EMENTA:APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - CARÁTER EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO SOLICITADO.

- Os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente. Assim, mostra-se descabida a negativa de cobertura, principalmente quando demonstrada a urgência do procedimento.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0000.21.007486-0/001 - COMARCA DE UBERABA - APELANTE (S): UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA - APELADO (A)(S): B.N.A.U.

A C Ó R D Ã O

Vistos etc., acorda, em Turma, a 14ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.



DES. VALDEZ LEITE MACHADO

RELATOR.





DES. VALDEZ LEITE MACHADO (RELATOR)



V O T O

Cuida-se de recurso de apelação interposto contra a sentença (doc. ordem 159), proferida pelo MM. Juiz da 1ª Vara Cível da Comarca de Uberaba, nos autos de uma ação de obrigação de fazer manejada por Bruna Natália Arcanjo Urias em face de Unimed Porto Alegre Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para: a) confirmar e tornar definitiva a decisão que deferiu a tutela antecipada; b) condenar a parte autora a restituir à ré a quantia de R$5.968,40, com correção monetária e juros de 1% ao mês desde o levantamento.

Consubstanciando seu inconformismo nas razões constantes no doc. de ordem 174, busca a requerida a reforma da sentença, afirmando que não existe previsão de cobertura do procedimento pretendido pela apelada, uma vez que não se encontra previsto no rol da ANS.

Disse que cumpriu com seu dever de informação ao constar de forma clara e inteligível no contrato, que a cobertura se limita ao rol da ANS, sendo certo que a apelada teve ciência dos termos contratados.

Garantiu que a negativa de cobertura se deu em exercício regular de direito, inexistindo qualquer conduta ilícita de sua parte.

A parte apelada, devidamente intimada, apresentou contrarrazões (doc. ordem 179), batendo-se pela manutenção da sentença.

É o relatório em resumo.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, observo que a autora ajuizou a presente ação afirmando que firmou com a requerida contrato de assistência de saúde, sendo diagnosticada com uma doença denominada "ceratocone", com risco de perda de visão. Prosseguiu afirmando, que foi solicitado por seu médico procedimento cirúrgico denominado "Cross Linking" para evitar o transplante de córnea, contudo, a requerida se negou a autorizar a realização de tal procedimento, sob a alegação de que não se encontra inserido no rol da Agência Nacional de Saúde Complementar. Assim, busca a condenação da requerida a custear o tratamento.

O pedido foi julgado parcialmente procedente, sendo a ré condenada a arcar com o pagamento do procedimento, devendo a autora efetuar a restituição da quantia depositada a maior quando do deferimento da liminar, e a meu ver, não merece reparo a sentença de primeiro grau.

Importante registrar, que a atividade securitária está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, em face do artigo , parágrafo 2º. Diante de tal dispositivo, verifica-se a aplicabilidade do Código de Proteção do Consumidor aos contratos de seguro.



"Art. 3º (...)

" § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista ".



O parágrafo acima transcrito define serviço como qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

A esse respeito, lição de Cláudia Lima Marques:



"Resumindo, em todos estes contratos de seguro podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário do prêmio pode ser o contratante com a empresa seguradora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro. Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora. Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do 'consumidor' ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único.

Portanto, os contratos de seguro estão submetidos ao Código de Proteção do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor."(in"Contratos no Código de Defesa do Consumidor", 2ª edição, Editora Revista dos Tribunais).



Desse modo, os contratos de seguro estão submetidos ao Código de Proteção do Consumidor, devendo suas cláusulas estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Na hipótese, cumpre enfatizar, que ainda que o tratamento realizado pela autora não se encontre especificado no rol da ANS, a escolha pelo tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade do médico, porque é o profissional que tem condições de apurar as verdadeiras condições de saúde do paciente.

Destaco, também, que a finalidade dos planos de saúde é tratar da doença, resultando qualquer restrição quanto aos procedimentos necessários à cura como cristalina violação ao Código Consumerista.

Sobre o tema, é uníssono o entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente.

A título de ilustração, colaciono recente julgado do Superior Tribunal de Justiça:



RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019.

2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica.

3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.

4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que"o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.

5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ.

6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato.

7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017)é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão.

9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo.

Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde.

10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir.

11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.

12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato.

13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.

14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.

15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ.

16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021)



No mesmo sentido, é o posicionamento deste Tribunal:



EMENTA: APELAÇÃO. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário.

2. No caso, consideradas as circunstâncias, a negativa indevida da cobertura de procedimento cirúrgico prescrito ao tratamento médico do beneficiário enseja reparação a título de dano moral, por intensificar a situação de sofrimento psicológico e de angústia vividos pela paciente idosa acometida de doença grave.

3. Recurso não provido. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.449995-8/001, Relator (a): Des.(a) Fausto Bawden de Castro Silva (JD Convocado) , 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 18/08/2020, publicação da sumula em 24/08/2020)



Demais disso, nos termos do artigo 47, da Lei n. 8078/90, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Portanto, em caso de dúvida na aplicação do disposto nos contratos de plano ou seguro de saúde, a ação ou seu recurso, deverão ser julgados de forma a não prejudicar o consumidor, parte hipossuficiente da relação jurídica de consumo.

Outrossim, o plano ou seguro de saúde não pode, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

Cumpre lembrar, que o art. 10, caput, da Lei n. 9.656/98 instituiu o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei.

Por outro lado, da leitura dos autos e do diagnóstico com possibilidade de perda da visão, depreende-se que era de caráter emergencial o procedimento solicitado pela parte autora, comprovando-se a necessidade diante da gravidade da doença, quando se está diante de um bem maior que é a vida humana.

Não é por outra razão a previsão do artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:



"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;

(...)"



Assim, evidenciada a necessidade do procedimento realizado pela autora, descabida a negativa de reembolso pela requerida, sob a alegação de que o procedimento não se encontra previsto no rol da ANS.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso, mantendo a sentença de primeiro grau.

Condeno a apelante ao pagamento das custas e honorários recursais, que majoro para 20% sobre o valor do tratamento, nos termos do art. 85, §§ 1º, e 11 do CPC.



DESA. EVANGELINA CASTILHO DUARTE - De acordo com o (a) Relator (a).

DESA. CLÁUDIA MAIA - De acordo com o (a) Relator (a).



SÚMULA:"NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO"
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