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13 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça de Minas Gerais
ano passado

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL

Publicação

Julgamento

Relator

Luiz Carlos Gomes da Mata
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Inteiro Teor



EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TROCA DE MEDICAMENTOS NO CURSO DO TRATAMENTO - ROL DA ANS QUE É EXEMPLIFICATIVO - PRINCÍPIOS DA BOA FÉ OBJETIVA E DA RAZOABILIDADE - DESCABIMENTO DA INTERRUPÇÃO DA COBERTURA DO TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE - RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

- Se a equipe médica que acompanha o paciente termina por efetuar a substituição dos medicamentos por outros que não estão no rol da ANS e em razão dos medicamentos tradicionais não estarem surtindo os efeitos esperados pela equipe médica, cumpre reconhecer a obrigatoriedade do plano de saúde na continuidade da cobertura do tratamento, porquanto o rol da ANS é exemplificativo, comportando extensão, especialmente quando não há medicamentos outros disponíveis em seu rol que possa satisfazer a necessidade imposta pela equipe médica.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0000.20.033994-3/004 - COMARCA DE BELO HORIZONTE - APELANTE (S): BRADESCO SAÚDE S/A - APELADO (A)(S): JOSIAS GUIMARAES ZICA

A C Ó R D Ã O

Vistos etc., acorda, em Turma, a 13ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO.

DES. LUIZ CARLOS GOMES DA MATA

RELATOR.





DES. LUIZ CARLOS GOMES DA MATA (RELATOR)



V O T O

Versa o presente embate sobre recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S.A., face a sentença proferida pelo ilustre Juiz de Direito, Dr. Sebastião Pereira dos Santos Neto, da 2 vara cível desta capital, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial da ação de obrigação de fazer proposta por JOSIAS GUIMARAES ZICA, com condenação do apelante na obrigação de cumprir o contrato do plano de saúde com o fornecimento do medicamento pleiteado na inicial.



Sustenta a parte apelante que a sentença deve ser reformada, porquanto o contrato de plano de saúde foi firmado após a edição da lei 9.656/98, aplicando-se toda a legislação vigente, incluindo as resoluções da ANS, dentre os quais é possível apurar que o medicamento pretendido pela parte contrária não encontra cobertura pelo plano contratado.



Sustenta mais, a decisão reconheceu tão somente a necessidade do segurado, deixando de observar os limites do contrato firmado, que existem justamente para manter o equilíbrio contratual.



E na narrativa dos tópicos, termina afirmando que o medicamento pretendido pela parte contrária não está inserido no rol da ANS, o que impede falar em reembolso de valores ou em cobertura para tal medicamento.



Citando precedente do STJ, pugna ao final pelo provimento do recurso de apelação para que a sentença seja reformada e o pedido inicial seja julgado improcedente.



Recurso preparado.



Não houve apresentação de contrarrazões.



Este é o relatório. DECIDO:



Conheço do recurso de apelação diante da presença dos pressupostos de admissibilidade.



Vejo que a parte autora ingressou com a ação de obrigação de fazer onde pleiteou a cobertura pelo contrato do plano de saúde para o medicamento "alectinibe", ante o câncer adquirido pelo paciente e por orientação médica.



Foi deferida a tutela antecipada, com determinação inicial de fornecimento do medicamento apontado, chegando a decisão a ser confrontada através do recurso de agravo de instrumento, mas sem resultado favorável no recurso.



Na sequência, foi proferida a sentença, onde o magistrado reconheceu o direito do autor na obtenção de cobertura do medicamento apontado, por se tratar de comprovada urgência, ainda que o medicamento não encontre previsão de cobertura pelo rol da ANS.



Inicialmente, cumpre registrar que o caso presente tem assento em situação de urgência, na medida em que a situação médica do paciente é grave, acometido que está com câncer em pleno andamento e os medicamentos inicialmente ministrados pelo corpo clínico não surtiram efeito para o tratamento da doença, o que levou a equipe médica a lançar mão e recomendação do único medicamento que possa, realmente, surtir efeito e prolongar o tratamento e a vida do paciente.



Logo, em que pese o fato da parte apelante alegar que não existe urgência, tal situação não corresponde com a realidade do paciente, cabendo salientar que a urgência não reflete apenas situações em período de 24 horas, mas situações especiais que demandam efetivo e imediato tratamento, de forma prolongada e sequencial, a fim de que possa gerar os efeitos esperados pela equipe médica.



Saliento que no momento em que o paciente se submeteu às consultas e deu início ao tratamento, todos os procedimentos foram devidamente autorizados pelo plano de saúde, cobertos que estavam e estão pela modalidade contratada. No entanto, no curso do tratamento, houve a necessidade de modificação da medicação, já que a anterior não estava surtindo os efeitos esperados pela equipe médica, o que levou à necessidade de ministrar o único medicamento que, no entender do médico que acompanha o paciente, pode surtir efeito e cura necessária e esperada.



Logo, estamos diante de uma continuidade de tratamento e, como tal, mostra-se completamente descabida a tese da apelante de impedimento dessa continuidade no tratamento, pois tal interesse afronta não só o princípio da boa fé objetiva que se deve esperar do contrato firmado, como também, afronta o princípio da razoabilidade, pois não se justifica a interrupção de um tratamento iniciado com a cobertura do plano.



Saliento mais, a substituição da medicação só ocorreu em razão da medicação anterior não mais estar surtindo efeito e, portanto, essa situação autoriza a amplitude de cobertura do medicamento que vem para substituir o anterior, ante a excepcionalidade pela ausência de outra medicação prevista pelo rol da ANS que possa vir a surtir os efeitos esperados pelos médicos que acompanham o paciente.



Assim, não se tratando de um rol de caráter absoluto e, ainda, ante a continuidade de tratamento imposta pelos médicos que acompanham o paciente, não há dúvida de que a sentença foi proferida de forma acertada, de forma correlata com a jurisprudência que ora cito:



"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

REEXAME DE FATOS E PROVAS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

SÚMULAS 5 E 7/STJ. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE

COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA

EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE

MÚLTIPLA. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO.

1. Ação de obrigação de fazer, em virtude da recusa da operadora de

plano de saúde em custear o medicamento (Ocrelizumabe), não inserido

no rol da ANS, prescrito para o tratamento da doença que acomete a

beneficiária (esclerose múltipla).

2. Alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à ausência de

informação clara acerca das limitações do contrato, exige o reexame

de fatos e provas e a interpretação das cláusulas contratuais,

vedados pelas súmulas 5 e 7/STJ.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário,

a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de

que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é

meramente exemplificativa.

4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano

de saúde de custear o medicamento prescrito pelo médico do paciente,

especialmente porque, na hipótese, se mostra imprescindível à

conservação da vida e saúde da beneficiária.

5. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido.

( AgInt no REsp XXXXX / SP - STJ - Nancy Andrighy)."



E ainda:



"AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL ( CPC/2015). DIREITO CIVIL. PLANO DE

SAÚDE. QUADRO CLÍNICO DE"MEMBRANA NEOVASCULAR SUBRRETINIANA COM

EDEMA MACULAR". PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO LUCENTIS. RISCO DE

PROGRESSÃO DA DOENÇA. RECUSA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO LUCENTIS.

DESCABIMENTO. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. JURISPRUDÊNCIA

PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA.

1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do

procedimento de injeção intravítrea do medicamento LUCENTIS

(princípio ativo: ranibizumabe) em paciente acometido de"membrana

neovascular subrretiniana com edema macular associado".

2. Existência de risco de progressão da doença, e inexistência de

outro tratamento igualmente eficaz, conforme declarado pelo médico

assistente.

3. Caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, na linha

da jurisprudência pacífica desta TURMA, firmada com base na função

social do contrato de plano de saúde.

4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

( AgInt no REsp XXXXX / SP - STJ - ministro Paulo de Tarso Sanseverino)."



Frente pois, a tais considerações, cumpre chancelar inteiramente a sentença proferida, ressoando do recurso que suas teses estão divorciadas dos princípios da razoabilidade e da boa fé objetiva, cabendo assim confirmar a sentença por seus próprios fundamentos.



Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO.



Custas recursais, pelo apelante.



É como voto.





DES. JOSÉ DE CARVALHO BARBOSA - De acordo com o (a) Relator (a).

JD. CONVOCADA MARIA DAS GRAÇAS ROCHA SANTOS - De acordo com o (a) Relator (a).



SÚMULA: "NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO"

Disponível em: https://tj-mg.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1237552087/apelacao-civel-ac-10000200339943004-mg/inteiro-teor-1237552134

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