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20 de Setembro de 2021
2º Grau
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Tribunal de Justiça de Minas Gerais
há 2 meses
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL
Publicação
30/07/2021
Julgamento
29 de Julho de 2021
Relator
Maria das Graças Rocha Santos (JD Convocada)
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Inteiro Teor



EMENTA: APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO - ESTENOSE AÓRTICA GRAVE - IMPLANTE DE VÁLVULA TRANSCATETER (TAVI, TAVR) - APLICABILIDADE DO CDC - RECUSA INDEVIDA - CUSTEIO - POSSIBILIDADE - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS (ART. 85, § 2º E 11 DO CPC/15) - RECURSO NÃO PROVIDO. Nos planos de saúde, ausente cláusula expressa de limitação de cobertura do procedimento pretendido, a interpretação deve ser favorável ao consumidor, nos termos do disposto no artigo 47 do CDC. Sendo indevida a recusa do plano de saúde, deve este arcar com o custeio do tratamento. Havendo recurso, por parte de um dos litigantes, os honorários advocatícios serão reapreciados e realinhados pelo juízo "ad quem", em cada caso concreto, nos termos do art. 85, § 2º e 11, do CPC/15.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0000.19.170834-6/002 - COMARCA DE BELO HORIZONTE - APELANTE (S): CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - APELADO (A)(S): MARIA DE AZEVEDO SANTANA

A C Ó R D Ã O

Vistos etc., acorda, em Turma, a 13ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

JD. CONVOCADA MARIA DAS GRAÇAS ROCHA SANTOS

RELATORA.

























JD. CONVOCADA MARIA DAS GRAÇAS ROCHA SANTOS (RELATORA)



V O T O

Trata-se de apelação interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, contra a sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Juiz de Fora /MG que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por MARIA DE AZEVEDO SANTANA, passando a constar no polo ativo da lide: "ESPÓLIO DE MARIA AZEVEDO SANTANA" em razão do óbito da autora, julgou parcialmente procedentes os pedidos exordiais, nos seguintes termos:



Diante do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, que faço com fulcro no art. 487, I, do NCPC, para confirmar a medida antecipatória de tutela deferida em ID Num. 94950687, tornando-se definitivos seus jurídicos efeitos. Em virtude da sucumbência recíproca, condeno as partes, à razão de metade para cada, com o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, §§ 2º e , do NCPC, ficando sua exigibilidade suspensa quanto ao requerente, enquanto perdurarem os benefícios da justiça gratuita, nos termos do art. 98 § 3º do citado estatuto processual.

A Apelante afirma que o tratamento não era adequado ao real caso clínico da paciente, que por meio de resultados de exames verificou-se que os sintomas divergiam dos observados em casos de estenose aórtica, sendo mais provável se tratar de Fibrilação Arterial e da doença isquêmica do coração, não se tratando de cirurgia de urgência/emergência e o motivo da internação fora quadro de síndrome coronariana aguda, situação não abordada por TAVI.

Informa que, em ensaios clínicos, verificou-se após um ano, resultados de morte semelhante em números, que forram 2,6% menores quando aplicado o método TAVI (prótese aórtica introduzida por um cateter) e que a ANS não preconiza tal procedimento.

Alega que segundo relatórios acostados, a Autora foi classificada como CLASSE II (limitação leve durante atividades físicas), quadro clínico habitual de paciente com 88 anos de idade.

Aduz que o TJMG se mostrou contrário à realização do procedimento por este apresentar alta complexidade e eficácia não comprovada.

Destacou que ocorreu melhora no quadro de admissão enquanto aguardava ETT (ecocardiograma transtorácico) e CATE (cateterismo) de modo a se apresentar assintomática em repouso na data de 29/10/2019, conforme descrito pelo coordenador de CTI e que posteriormente veio a falecer de problemas renais.

Cita o conteúdo da Lei Federal n.º 9.656/98 em seu artigo 35-C sobre urgência e/ou emergência médica, reafirmando que o quadro clínico da paciente não se enquadrava na previsão legal.

Com tais colocações, considera que não pode a Unimed Belo Horizonte ser compelida a arcar com este procedimento, tanto por razoes técnicas e ainda por não ser um procedimento superior ao tratamento padrão que poderia ter sido realizado.

Acusa o Poder Judiciário de ingerência sobre ato discricionário do Poder Executivo.

Por fim, alega que o TAVI não tem cobertura assegurada pela saúde suplementar, não estando referido procedimento dentre aqueles listados no rol de eventos da editado pela ANS, de modo que não possui cobertura contratual.

Com isso, requer total provimento ao recurso para reformar a sentença julgando improcedentes os pedidos autorais.

Contrarrazões apresentadas à ordem 94 pugnando pelo improvimento do recurso mantendo inalterada a decisão recorrida.

É o relatório. Decido.



ADMISSIBILIDADE



Presentes os requisitos legais de admissibilidade, conheço do recurso.



MÉRITO



A parte autora ajuizou a presente ação, em face da apelante, qualificadas na inicial, alegando em apertada síntese, que foi diagnosticada com insuficiência cardíaca, razão de necessitar de implantação de válvula aórtica transcateter, procedimento solicitado pelo médico responsável pelo tratamento da autora.



Ao solicitar a cobertura do aludido procedimento à parte requerida, lhe foi informada que tal procedimento não era regulamentado pela ANS, lhe sendo negado o tratamento.



Ab initio, cumpre destacar que o contrato de seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros, à saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá, em troca, assistência médica quando necessitar.



Todavia, sendo a saúde bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto.

Boa-fé entendida, não como mera intenção, mas como imperativo objetivo de conduta, exigência de respeito e lealdade, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do segurado, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.



Ressalte-se, por oportuno, que as operadoras de planos de saúde enquadram-se no conceito de "fornecedor" estatuído no art. 3º do CDC, sendo seus usuários, por conseguinte, considerados consumidores para todos os fins de direito, aplicando-se, assim, a legislação consumerista em suas relações.



Saliente-se que, sobre tais entidades recai, de fato, a obrigação de prestar assistência à saúde das partes contratantes, mas desde que dentro dos limites pactuados, respeitada naturalmente, a legislação que disciplina a matéria, máxime por não se tratar de ente público estatal que tenha o dever de prestar todo e qualquer serviço de obrigação do Estado.



Frise-se que, aos contratos de assistência à saúde, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 469, do STJ:



"Súmula 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."



Incidindo as regras do CDC aos planos de saúde, a interpretação das cláusulas deve se dar de modo favorável ao consumidor, sendo que a negativa de cobertura de serviço médico não previsto em rol de procedimentos da ANS, será lícita somente na hipótese de expressa vedação contratual.



Ressalte-se, ainda, que o rol da ANS não é taxativo e não impede a cobertura de procedimentos ali não mencionados:

"(...) Quando não prevista expressamente no contrato a exclusão de cobertura de determinado procedimento, não há motivos para negar ao consumidor o direito de adquiri-lo às expensas do plano de saúde contratado. - É nula a cláusula limitativa de contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos exatos termos do art. 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor." (TJMG. Proc. 1.0105.11.027614-1/001. Des. Rel. Moacyr Lobato. Dje 08/07/2013)

Especificamente sobre a abusividade da negativa de cobertura de tratamento específico não constante do rol da ANS, este Tribunal já decidiu:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI ANGIOGÊNICO EYLIA - TRATAMENTO ESSENCIAL PARA A MANUTENÇÃO DO ÓRGÃO DA VISÃO. O simples fato de o tratamento médico não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não constitui óbice à pretensão da Autora. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde (Apelação Cível 1.0000.17.026701-7/002, Rel. Des. Marcos Henrique Caldeira Brant, P. 15/03/2019)."

De outro lado, ao tratamento recomendado pelo relatório médico (doc. ordem 4), o qual não está descrito nas exclusões constantes do contrato, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente (artigo 47 do CDC), que é a obrigatoriedade do fornecimento.

Necessário lembrar, que as cláusulas restritivas de direito devem ser objetivas e suficientemente elucidativas ao consumidor, sob pena de violação dos deveres de transparência e informação da relação (artigo , inciso III do CDC).



Em casos idênticos, já se posicionou esta Câmara, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL - PRELIMINAR DE CONTRARRAZÕES - PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE ATENDIDO - REJEIÇÃO DA PRELIMINAR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DO PLANO NA COBERTURA DO IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA - DESCABIMENTO - ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - HONORÁRIOS - MAJORAÇÃO CABÍVEL. - Verificando que o recurso de apelação atentou, a contento, para o princípio da dialeticidade, com patente insurgência aos fundamentos da sentença, impõe-se a rejeição da preliminar de não conhecimento do apelo. - O rol da ANS é meramente exemplificativo, devendo o contrato ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, mormente quando o objeto maior é a proteção a vida, sendo abusiva a cláusula contratual excludente de serviço, que se mostra primordial para a garantia de vida do paciente. - Verificando que o valor fixado a título de honorários de sucumbência ficou aquém do valor real devido, na aplicação do artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração da quantia. (APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0000.17.021942-2/002 - COMARCA DE BELO HORIZONTE - APELANTE (S): ROMEU MARTINS DE MELO, UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - APELADO (A)(S): ROMEU MARTINS DE MELO, UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. Data do Julgamento: 27/09/2018).

APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI, TAVR) - RECUSA DE COBERTURA - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - AUSÊNCIA IRRELEVÂNCIA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. - Em que pese a alegação da segunda apelante de que a cirurgia requerida não se enquadra no rol de procedimentos da ANS, tal fato não obsta sua cobertura, pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados. - Por tal razão, não se mostra justificada a negativa da ré em negar a autorização para cobrir as despesas oriundas do procedimento cirúrgico indicado. (APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0000.16.075144-2/001 - COMARCA DE BELO HORIZONTE - APELANTE (S): CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, IRINEU JOSE HENRIQUES - APELADO (A)(S): CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, IRINEU JOSE HENRIQUES. Data do Julgamento: 10/11/2016)

Assim, a conclusão a que se chega é de que razão não assiste a apelante, devendo ser mantida a r. sentença prolatada.



DOS DANOS MORAIS



Sobre os danos morais, In casu, não estão presentes os 03 (três) requisitos que ensejam o dever de reparar: a prática de uma conduta ilícita; a ocorrência de um dano e a existência de nexo de causalidade entre eles, não cabendo condenação ao pagamento de indenização por danos morais.



Não há em todo o bojo da Ação, prova que demonstre que a Autora tenha sofrido angústias e/ou constrangimentos pela interposição de recurso por parte da Ré.



Além do mais é improvável que uma senhora idosa, em fase terminal devido à diversas complicações de saúde, tivesse ciência de seu estado e menos ainda sobre o andamento processual em questão.

Há de salientar que, por ordem judicial, o tratamento teria sido cumprido se a autora não tivesse falecido por outros motivos alheios ao objeto da ação, no caso, problemas renais.



Neste pedido, sem razão a parte apelada.

DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS



O § 2º, incisos I, II, III, IV, do art. 85, do novo Código de Processo Civil, traz as regras e critérios para a correta fixação dos honorários de sucumbência:

"Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

(...)

§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

De acordo com referidos critérios, ao fixar os valores dos honorários o juiz deverá analisar a atuação do advogado na defesa dos interesses de seu representado. São critérios concretos a serem observados e aplicados de forma isonômica, no caso em comento.



Assim, por expressa disposição, a distribuição referente aos honorários advocatícios, seguirá o disposto nos arts. 85, 86 e 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

DISPOSITIVO



Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.



Em razão do não provimento recursal, deve a apelante arcar com o pagamento das custas e honorários recursais, os quais majoro para R$2.000,00 (dois mil reais), na mesma proporção fixada na sentença, eis que em consonância com o disposto nos termos do artigo 85, § 2º, inciso IV c/c § 11.



DES. ALBERTO HENRIQUE - De acordo com o (a) Relator (a).

DES. JOSÉ DE CARVALHO BARBOSA - De acordo com o (a) Relator (a).



SÚMULA: "NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO"

Disponível em: https://tj-mg.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1255408876/apelacao-civel-ac-10000191708346002-mg/inteiro-teor-1255408958