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14 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça de Minas Gerais
há 10 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL

Publicação

Julgamento

Relator

Juliana Campos Horta
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Inteiro Teor



EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO REVISIONAL DE REAJUSTE DE MENSALIDADE DE PLANO DE SAÚDE - REAJUSTE DAS MENSALIDADES - MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA - AUSÊNCIA DE PROVAS DA ABUSIVIDADE - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA CONFIRMADA.

- "O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso". (REsp. nº. XXXXX/RJ")

- Deve ser confirmada a sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, quando não comprovada que os reajustes das mensalidades são abusivos.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0145.15.010985-1/002 - COMARCA DE JUIZ DE FORA - APELANTE (S): JOSÉ MARIA PEREIRA - APELADO (A)(S): BRADESCO SAÚDE S/A, MRS LOGISTICA S/A

A C Ó R D Ã O

Vistos etc., acorda, em Turma, a 12ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

DESA. JULIANA CAMPOS HORTA

RELATORA





DESA. JULIANA CAMPOS HORTA (RELATORA)



V O T O

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO manejado contra a sentença de ordem 22, proferida nos autos da AÇÃO REVISIONAL DE REJUSTE DE MENSALIDADE DE PLANO DE SAÚDE COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA movida por JOSÉ MARIA PEREIRA, em detrimento de BRADESCO SAÚDE S/A e MRS LOGÍSTICA S/A, que julgou improcedentes os pedidos exordiais, condenando a parte autora ao pagamento de custas e honorários, estes fixados em 20% sobre o valor da causa, todavia, suspensa a exigibilidade por litigar sob o pálio da gratuidade judiciária.

Inconformada, apela a parte autora.

Em suas razões recursais, afirma que" os três reajustes aplicados ao plano de saúde do autor, quais sejam, os reajustes de 39%, 39% e 53%, no período de outubro de 2013, novembro de 2014 e dezembro de 2014, ou seja, em um lapso mínimo de tempo de 1 (um) ano e 2 (dois) meses, não foram justificados nos autos e a perícia não trouxe qualquer cálculo atuarial que comprovasse a legitimidade dos mesmos, quer seja por aumento de sinistralidade, ou mesmo pela presença dos requisitas autorizadores definidos pelo Recurso Repetitivo (REsp XXXXX/RJ), para o reajuste em função de mudança de faixa etária. ".

Pondera que" desarrazoabilidade ou não dos reajustes aplicados no plano de saúde do autor por aumento de sinistralidade, não é matéria subjetiva a ser verificada em abstrato pelo magistrado, e sim, é matéria objetiva e técnica, só podendo ser constatada através do devido cálculo atuarial a ser realizada pelo perito técnico, atestando que os custos dos serviços prestados excederam ou não o que seria razoável para manutenção do equilíbrio financeiro do contrato, sendo que o laudo técnico não trouxe cálculo atuarial comprovando aumento de sinistralidade a justificar os reajustes aplicados. ".

Pede o provimento do recurso para que seja decretada a abusividade dos reajustes de 39%, 39% e 53%, aplicado respectivamente em outubro de 2013, novembro de 2014 e dezembro de 2014, sobre o plano de saúde do autor.

Contrarrazões conforme documento de ordem 27 e 28.

É o relatório.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Trata-se de ação revisional de reajuste de mensalidade de plano de saúde proposta por José Maria Pereira em face de Bradesco Saúde S/A e Mrs Logística S/A. Narra a exordial que houve reajuste abusivo pelo plano de saúde.

Após os trâmites legais, sobreveio a sentença recorrida, que julgou improcedentes os pedidos iniciais, o que ensejou a interposição do recurso em testilha, nos termos já relatados.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia recursal a analisar a suposta abusividade constante do reajuste por faixa etária no contrato de plano de saúde do qual é beneficiaria a parte autora.

Inicialmente, deve-se registrar que o Superior Tribunal de Justiça já analisou a questão em sede de recurso repetitivo, conforme julgado a seguir transcrito:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998).

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.

3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda"a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de" cláusula de barreira "com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira.

Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

12. Recurso especial não provido.

(REsp XXXXX/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016)



Pois bem, da análise do aresto supra transcrito, infere-se, notadamente de seu item 10, a possibilidade da aplicação de reajuste de mensalidade de plano de saúde individual, desde que exista previsão contratual neste sentido, bem como que as majorações não ocorram em" percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso ".

No caso dos autos, conforme laudo pericial (documento de ordem 20), não restou demonstrado a cabal abusividade. Confira-se:

Houve reajustes de 39% em novembro de 2013 relativo a mudança de faixa etária quando o autor completou 54 anos e o segundo reajustes na mesma porcentagem em 2014 quando também sua esposa (dependente) completou 54 anos de idade. Os reajustes por mudança de faixa etária são pré definidas pela ANS.

Na cópia do termo aditivo referente Ápolice 8299, datado em agosto de 2014 (fls 36/41) o reajuste percentual na tabela 2.8.3 é de 19% referente à mudança de faixa etária, não 39% como ocorreu por parte da seguradora, mesmo que este tenha apresentado sua tabela de reajuste percentual por mudança de faixa etária o percentual demonstrado no contrato como já mencionado é de 19%.

O reajuste de 53% ocorrido em dezembro de 2014 se refere ao Reajuste Atuarial do Prêmio.

Para chegar ao cálculo de reajuste, obtém o custo médio dos períodos, através da soma dos sinistros pagos no período dividido pela quantidade de vida acumulada no período (ativos e inativos), verificando a diferença percentual entre estes custos. Em seguida, o percentual encontrado é aplicado de forma linear nos custos por faixa etária do período anterior.



A propósito, confira-se parte da fundamentação utilizada na r.sentença:

[...]

Note-se que o plano é coletivo empresarial, de modo que a regra vale para o conjunto de segurados. Assim, não há como dar tratamento diferenciado ao Autor em detrimento do grupo de segurados. Assim, o Autor não poderá, por exemplo, pagar X% a menos do que os demais segurados, o que implicaria enriquecimento sem causa, além de estabelecimento de privilégio em prol do Autor.

A questão da alteração do valor de acordo com a faixa etária, resta superada, por se tratar de critério justo e que visa a manter o equilíbrio econômico financeiro do plano de saúde.

Ao que se extrai dos autos, notadamente dos termos do contrato de fis. 36/41, os Réus cumpriram exatamente o que está previsto nas normas da ANS, conforme Resolução Normativa nº 279, de 24 de novembro de 2011, acima transcrita e não há divergência quanto aos percentuais informados na cláusula 2.8.3 (fis. 38) com a tabela de valores do termo aditivo de fis. 41, que observa os percentuais da cláusula 2.8.3.

Enfim, o Termo Aditivo de fis. 36 e seguintes, datado de agosto de 2014, foi celebrado pela Estipulante com a Seguradora, para todo o grupo de segurados, de modo que não poderá haver tratamento diferenciado para apenas um integrante do grupo de beneficiários.

Nesse contrato adaptado em 2014, verifica-se que o percentual de reajuste por faixa etária, após a revisão dos preços, foi alterado. No caso, ao completar 54 anos de idade, os beneficiários passaram a sofrer reajuste de 19%.

Porém, na época em que o Autor completou a idade de 54 anos, vigia o contrato anterior datado de 2012 (vide fis. 249/257), cujo percentual era de 39%, para a alteração dessa faixa etária. Os valores do custo por faixa etária e por tipos de plano encontra-se às fis. 250.

Note-se que a alteração contratual do percentual de 39% para 19% para a mudança de faixa etária (54 a 58 anos) se deu após o Autor e sua esposa completarem 54 anos, de modo que, correta a incidência do percentual de 39%.

Não há que se falar em aumento unilateral, pois, existe contrato entre a Estipulante e a Seguradora, de modo que houve encontro de vontades entre elas, para o reajustamento dos preços com a concordância da Estipulante.

Assim, diante da ausência de provas de que os reajustes promovidos foram abusivos, deve ser mantida a sentença que julgou improcedente os pedidos iniciais.

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo incólume a r.sentença.

Custas recursais pela parte apelante, todavia, suspensa a exigibilidade por litigar sob o pálio da gratuidade judiciária.





DES. SALDANHA DA FONSECA - De acordo com o (a) Relator (a).

DES. DOMINGOS COELHO - De acordo com o (a) Relator (a).



SÚMULA:"NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO"

Disponível em: https://tj-mg.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1299665044/apelacao-civel-ac-10145150109851002-juiz-de-fora/inteiro-teor-1299665138

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