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28 de Fevereiro de 2020
2º Grau

Tribunal de Justiça de Minas Gerais TJ-MG - Agravo de Instrumento-Cv : AI 10000190343467001 MG - Inteiro Teor

Tribunal de Justiça de Minas Gerais
há 6 meses
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Inteiro Teor



EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - COBERTURA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA ABUSIVA - HÁ COBERTURA PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DE TODOS OS MATERIAIS INDICADOS PARA REALIZAÇÃO DESTE - REQUISITOS DEMONSTRADOS - DEFERIMENTO

- Para a concessão da tutela de urgência, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 300, do novo CPC, quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo certo que é vedada sua concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

- Em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito reside na necessidade de ser efetuado o procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito.

- Mostra-se abusiva a limitação contratual referente ao custeio de todos os materiais indicados para realização de procedimento cirúrgico que possui cobertura no plano de saúde, mormente quando há prescrição médica.

AGRAVO DE INSTRUMENTO-CV Nº 1.0000.19.034346-7/001 - COMARCA DE BELO HORIZONTE - AGRAVANTE (S): UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - AGRAVADO (A)(S): EDNA APARECIDA RODRIGUES

A C Ó R D Ã O

Vistos etc., acorda, em Turma, a 17ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

DES. EVANDRO LOPES DA COSTA TEIXEIRA

RELATOR.





DES. EVANDRO LOPES DA COSTA TEIXEIRA (RELATOR)



V O T O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a decisão do documento eletrônico nº 60, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais ajuizada por EDNA APARECIDA RODRIGUES, nos seguintes termos:

"(...) Impõe-se, pois, o exame do cabimento da concessão da tutela requerida, no caso em tela.

Com efeito, a tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300, do Novo CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.

Da análise sumária dos presentes autos, verifica-se a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela pleiteada.

É que, analisando o teor dos Relatórios Médicos juntados pela autora nos Eventos ID nº 64856911 e 65319103, não restam dúvidas acerca da imprescindibilidade e urgência na realização do tratamento indicado.

No caso, acha-se evidente que o tratamento recomendado à autora configura uma medida imprescindível para a cura e/ou melhora das condições de saúde da paciente, e que demanda intervenção urgente para não se agravar a situação de fato existente.

Insta salientar que, em matéria de saúde, busca-se preservar o bem maior, qual seja, a vida, neste sentido, não é razoável/proporcional, aguardar o curso processual, com grande possibilidade que ocorra a perda da vida da autora.

Ademais, o não fornecimento do tratamento pelo plano de saúde réu, viola o princípio da boa-fé contratual, bem como a proteção do consumidor, uma vez que a pretensão erigida na peça vestibular, está lastreada basicamente no direito do requerente em receber a contraprestação, decorrente do plano de saúde contratado com o réu.

Independentemente de se aplicar os termos da Lei 9.656/98 ou do Código de Defesa do Consumidor, o pedido inicial para compelir a ré a arcar com o tratamento deve ser deferido, haja vista que, tratando-se paciente acometida com doença grave (dissecção da artéria carótida), não há dúvidas que o bem jurídico maior é a vida, devendo este de sobrepor, devido a relevância do bem jurídico tutelado.

Além do que, o juiz poderá antecipar total ou parcialmente os efeitos da tutela, mesmo que haja possibilidade de reversão no provimento final, visto que o direito a vida e a sobrevivência são direitos indisponíveis.

A probabilidade do direito está consubstanciada na relação contratual firmada entre as partes e na própria negativa do fornecimento do tratamento pugnado pela parte autora.

O risco de dano está evidenciado pela possibilidade de agravamento do quadro de saúde da paciente, com perda irreversível de órgãos ou funções orgânicas, além de grave comprometimento do bem estar.

Isso posto, defiro o pedido liminar nos termos dos artigos 296 a 300 do NCPC e determino que o réu forneça à paciente o tratamento médico, através da realização de cirurgia indicada, bem como forneça todos os materiais necessários, no prazo de 05 (cinco) dias, conforme relatórios médicos de eventos ID nº 64856911/64856912 e 65319103 e guia de solicitação de ID nº 64856913 - Pág. 3 a Pág. 6, sob pena de pagamento de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao montante de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).

Intime-se a requerida para acatamento da presente decisão, citando-a para os termos da presente ação. Cumpra-se, com urgência. (...)"



Alega a parte agravante que a CONSU - Conselho de Saúde Suplementar, é um órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde e controlador do setor, com vistas à criação de mecanismos regulatórios do setor da saúde suplementar; que não pode descumprir as normas editadas pelo Conselho, o que legitima a limitação do procedimento às suas expensas; que tão somente agiu dentro dos parâmetros estabelecidos pelo mecanismo supramencionado, uma vez que providenciou o encaminhamento do pedido à apreciação de uma junta médica que entendeu por acolher a solicitação de realização do procedimento e negar o material solicitado pelo médico, em razão da ausência de estudos que comprovem sua eficácia, e a existência de material adequado ao procedimento; que a negativa se deu uma vez que a sua junta médica, por força do que dispõe o inciso V do art. 4º da Resolução CONSU 8 do Conselho de saúde suplementar, recomendou o stent periférico como o mais indicado para o quadro da autora, inclusive pelo fato de que as taxas de complicação e eventos neurológicos são baixas; que se trata de decisão oriunda do campo de atuação médico, ultrapassando as questões contratuais aferíveis pelo Direito; e que o médico que assiste a agravada, Dr. Carlos Batista Alves de Souza Filho, indicou que o procedimento não possui caráter de urgência. Requer seja concedido efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada.

No documento eletrônico nº 68 foi indeferido o pedido de efeito suspensivo.

A parte agravada apresentou contraminuta documento eletrônico nº 69, requerendo que seja negado provimento ao presente recurso, impondo-se a manutenção da decisão agravada em todos os seus termos.

O MM. Juiz de primeiro grau não apresentou as informações solicitadas até a presente data.

NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL

De início, registro que já está em vigor o novo Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015), que se aplica ao caso.

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Conheço do recurso, pois próprio, tempestivo, preparado (documento eletrônico nº 02) e acompanhado dos documentos obrigatórios descritos no art. 1.017, I, do novo CPC (documentos eletrônicos nos 03, 30, 31 e 59).

PRELIMINAR

Não há preliminares a serem enfrentadas.

MÉRITO

Como cediço, para a concessão da tutela de urgência, mister se faz que estejam demonstrados os requisitos do art. 300, do novo CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Cumpre ressaltar, porém, que o § 3º do citado artigo veda a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Como sabido, a Constituição Federal garante o direito à vida (art. 5º caput) e o direito à saúde (art. 6º caput).

A par disso, é também sabido que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde.

Nesse sentido, é a lição de Cláudia Lima Marques:

"A Lei 9.656/98 expressamente menciona a aplicabilidade do CDC (art. 3º da referida lei) e a necessidade de que a aplicação conjunta do CDC e a lei especial"não implique prejuízo ao consumidor"(§ 2º do art. 35 da Lei 9.656/98). A jurisprudência brasileira é pacífica ao considerar tais contratos, tanto os de assistência hospitalar direta, como os de seguro - saúde, ou de assistência médica pré-paga como submetidos às novas normas do CDC" (, in 'Contratos no Código de Defesa do Consumidor', ed. Revista dos Tribunais, 3ª edição, p. 191)



Esse entendimento já está sedimentado na Súmula 469 do STJ, que possui o seguinte teor:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."



De outro lado, é sabido que o Código de Defesa do Consumidor preceitua ser direito do consumidor a proteção contra cláusulas abusivas como aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada, bem como aquelas que limitem seus direitos (art. 51) e que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4º).

Segundo, ainda, o CDC, o conflito de interpretação de um contrato que envolve relação de consumo deve ser solucionado em benefício do consumidor (art. 47).

É certo, também, que, quando estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se tratando de natureza consumerista, o princípio pacta sunt servanda encontra limites no direito fundamental da dignidade humana e na proteção à vida (art. , III e 5º, caput, CF).

De outra parte, sabe-se que o princípio da boa-fé se aplica às relações contratuais regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, o que implica, em consequência, a obediência aos deveres anexos ao contrato, que são decorrência lógica do citado princípio (REsp 595631/SC, 3ª Turma/STJ. Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 08/06/2004).

Ora, o dever anexo de cooperação importa em ações recíprocas de lealdade no curso da relação contratual.

Fixadas essas premissas e passando ao exame do caso concreto.

No caso dos autos, ao examinar a inicial da ação proposta pela parte agravada, parece-me presente a probabilidade do direito, uma vez que no documento eletrônico nº 58 é possível verificar que o médico da parte agravada informou que ela foi diagnosticada com dissecção espontânea de segmento petroso da artéria carótida interna direita com estenose prévia aproximada de 40%.

Disse, ainda, que foi tentado tratamento clínico por sete meses, sem melhora, optando pelo procedimento cirúrgico para tratamento de aneurisma dissecante e a ausência da realização do procedimento pode ocasionar a perda irreversível de órgãos ou funções orgânicas, bem como grave comprometimento do bem estar da paciente.

Todavia, compulsando aos autos, através dos documentos juntados aos autos, verifico que, não obstante ter sido autorizada a cobertura do procedimento cirúrgico indicado à parte agravada, não foi autorizada a cobertura dos materiais necessários à realização deste, quais sejam, "micromolas eletrodestacaveis para embolização de aneurisma cerebral, cateter balão de remodelamento e oclusão vascular temporária de aneurisma de bifurcação e parede, e stent intracraniano de fluxo" (documento eletrônico nº 47).

Ora, a Lei 9.656/1998 - aplicável ao caso em exame por ter sido o contrato firmado em outubro de 2003 (documento eletrônico nº 22) -, em seu art. 10, assim prevê:

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I- tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

VIII - [...] Revogado

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

§ 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.

§ 2º As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.

§ 3º Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos.

§ 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS."



Como visto, a Lei não exclui a utilização das "micromolas eletrodestacaveis para embolização de aneurisma cerebral, cateter balão de remodelamento e oclusão vascular temporária de aneurisma de bifurcação e parede, e stent intracraniano de fluxo", sendo que, nos termos do § 1º de seu artigo 10, as exceções devem ser analisadas pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

De outro lado, é pacífico o entendimento de que a cláusula limitativa ou de exclusão de cobertura de plano de saúde deve ser redigida com clareza e destaque para valer contra o consumidor.

Nesse sentido, já decidiu o STJ:

"Os contratos de adesão são permitidos em lei. O Código de Defesa do Consumidor impõe, tão-somente, que"as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão."(REsp 319707/SP, 3ª Turma/STJ, rel. Min. Castro Filho, j. 07.11.2002, DJ. 28.04.2003)



É isso, aliás, o que prevê o art. 16, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, que assim dispõe:

"Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VI - os eventos cobertos e excluídos"



No caso em exame, dentre os serviços cobertos pelo plano está o procedimento cirúrgico indicado à parte agravada, conforme foi autorizado pela parte agravante.

Ora, se há cobertura no plano de saúde para a realização procedimento cirúrgico em questão, há que se entender que essa cobertura deve se dar contemplando a forma de realização adequada ao caso concreto, com a inclusão de todos os materiais indicados.

No caso, os materiais indicados são" micromolas eletrodestacaveis para embolização de aneurisma cerebral, cateter balão de remodelamento e oclusão vascular temporária de aneurisma de bifurcação e parede, e stent intracraniano de fluxo "(documento eletrônico nº 43).

A par disso, parece-me que não há, no caso, cláusula no contrato que exclua expressamente a cobertura para" micromolas eletrodestacaveis para embolização de aneurisma cerebral, cateter balão de remodelamento e oclusão vascular temporária de aneurisma de bifurcação e parede, e stent intracraniano de fluxo ".

Portanto, deve-se ter como existente cobertura para tais materiais.

A propósito, assim já decidiu este Tribunal de Justiça:

EMENTA: AÇÃO DE COBRANÇA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARA ESPECIALIDADES CLÍNICAS E CIRÚRGICAS DE GASTROENTEROLOGIA. CIRURGIA DE REDUÇÃO DO ESTÔMAGO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE COBERTURA PARA BANDA GÁSTRICA. CLÁUSULA OBSCURA QUE NÃO IMPÕE RESTRIÇÃO EXPRESSA. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS COM BASE NA BOA-FÉ OBJETIVA E NA FUNÇÃO SOCIAL. INDICAÇÃO MÉDICA.

1- O contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê cobertura para especialidades clínicas e cirúrgicas de gastroenterologia. A cláusula que prevê a referida cobertura não excluiu expressamente a banda gástrica.

2- Se pretendesse a ré excluir da cobertura a banda gástrica, deveria ter feito constar essa exclusão de forma expressa e clara no contrato. Não havendo no contrato previsão neste sentido, deve-se entender que há cobertura.

3- Se a colocação da banda gástrica é necessária à operação de redução do estômago, que foi autorizada pela operadora, de acordo com a indicação médica, e esta última era indispensável para o estado de saúde do paciente, resta imperativo o dever da cobertura de tal cirurgia." (AI 2.0000.00.512.348-6/000, 9ª CCível/TJMG, rel. Des. Pedro Bernardes, j. 20.09.2005, DJ. 15.10.2005).



Cabe lembrar, ainda, que o conflito de interpretação do contrato do plano de saúde em questão deve ser solucionado em benefício do consumidor, como prevê o já citado artigo 47 do CDC.

De mais a mais, é sabido que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (REsp 668216/SP, 3ª Turma/STJ, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007).

Assim, "não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta" (REsp 668216/SP, 3ª Turma/STJ, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007).

A propósito, assim já decidiu esta Câmara, em caso similar ao de que ora se está a cuidar:

"EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL- APELAÇÃO PRINCIPAL E ADESIVA- AUSÊNCIA DE PAGAMENTO DAS CUSTAS DE PORTE DE REMESSA E DE RETORNO- DESERÇÃO- VERIFICAÇÃO DE OFÍCIO- APELAÇÃO ADESIVA NÃO CONHECIDA- AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER- CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE- CDC- APLICAÇÃO- COBERTURA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA- TÉCNICA DE VIDEOLAPAROSCOPIA- RECOMENDAÇÃO MÉDICA- NÃO EXCLUSÃO NO CONTRATO- CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA UNIMED- INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR- COBERTURA DA CIRURGIA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE- CABIMENTO- MANUTENÇÃO DA SENTENÇA- RECURSO PRINCIPAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

-Conforme art. 511, caput, do CPC, o recorrente deve comprovar o preparo, inclusive com a taxa de porte de remessa e de retorno, no ato de interposição do recurso, sob pena de deserção

-Não deve ser conhecido o recurso de apelação adesiva apresentado sem o pagamento das custas de porte e retorno, mesmo após o apelante ter sido intimado para complementação do preparo, se a parte recorrente não litiga sob o pálio da justiça gratuita.

-Se a técnica cirúrgica indicada ao contratante não é expressamente excluída dos procedimentos cobertos pelo contrato, nem é vedada pela Agência Nacional de Saúde, a administradora do plano de saúde deve arcar com os custos da cirurgia, por interpretação mais favorável do contrato em proveito do consumidor.

-Apelação principal conhecida e não provida." (Apelação Cível 1.0145.11.049987-1/001, Rel. Des.(a) Márcia De Paoli Balbino, 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/02/2013, publicação da sumula em 04/03/2013) - grifei.

"EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL- APELAÇÃO- AÇÃO COMINATÓRIA C/C REPARAÇÃO DE DANOS- CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9.656/98- CIRURGIA CARDÍACA- COBERTURA CONTRATUAL PREVISTA- UTILIZAÇÃO DE CATETER IRRIGADO PRESCRITA PELO CIRURGIÃO- EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO- INEXISTÊNCIA- COBERTURA DO CUSTO PELA OPERADORA- CABIMENTO- PRIMEIRA APELAÇÃO NÃO PROVIDA- NEGATIVA DE COBERTURA- PROVA- DANOS MORAIS- CONFIGURAÇÃO- INDENIZAÇÃO- CABIMENTO- HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS- FIXAÇÃO NOS TERMOS DO § 3º DO ART. 20 DO CPC- SEGUNDA APELAÇÃO PROVIDA-

-Se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura para a cirurgia cardíaca, ele deve também abranger o custo do material prescrito pelo cirurgião, qual seja, cateter irrigado, já que não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o êxito do tratamento, segundo conquistas da medicina. (...)" (TJMG - Apelação Cível 1.0702.11.012596-1/001, Relator (a): Des.(a) Márcia De Paoli Balbino , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 28/02/2013, publicação da sumula em 12/03/2013) - grifei.



Logo, tenho que a decisão agravada não merece ser reformada.

DISPOSITIVO

POSTO ISSO, nego provimento ao recurso.

Custas ao final.

DES. ROBERTO SOARES DE VASCONCELLOS PAES - De acordo com o (a) Relator (a).

DES. AMAURI PINTO FERREIRA - De acordo com o (a) Relator (a).



SÚMULA: "NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO."