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29 de Março de 2020
2º Grau

Tribunal de Justiça de Minas Gerais TJ-MG - Apelação Cível : AC 10042160034395001 MG - Inteiro Teor

Tribunal de Justiça de Minas Gerais
mês passado
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Inteiro Teor



EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DOCUMENTO HÁBIL A COMPROVAR A URGÊNCIA DA CIRURGIA - DANO MORAL CARACTERIZADO. Caracteriza-se dano moral indenizável a negativa de autorizar, de forma urgente, o procedimento cirúrgico do segurado em momento de necessidade de delicado estado de saúde. A quantificação do dano moral deve se dar com prudente arbítrio, para que não haja enriquecimento à custa do empobrecimento alheio, tampouco atribuição em valor irrisório. Apelação Cível Nº 1.0042.16.003439-5/001 - COMARCA DE Arcos - 1º Apelante: ESPÓLIO DE MARIA LÚCIA DOS SANTOS - 2º Apelante: PROMED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA - Apelado: PROMED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA E ESPÓLIO DE MARIA LÚCIA DOS SANTOS

A C Ó R D Ã O

Acorda esta 13ª CÂMARA CÍVEL deste Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em negar provimento ao recurso do réu e dar provimento ao recurso da autora.

DES. NEWTON TEIXEIRA CARVALHO

RELATOR.





DES. NEWTON TEIXEIRA CARVALHO (RELATOR)



V O T O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por PROMED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da sentença, de ff. 338/340, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado pela apelante na AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS, ajuizada por ESPÓLIO DE MARIA LÚCIA DOS SANTOS, condenando a ré ao pagamento de danos materiais, no valor de R$ 17.510,00 (dezessete mil, quinhentos e dez reais), com incidência de correção monetária e juros de mora a partir do desembolso, bem como nas custas processuais e danos morais de 10% sobre o valor da condenação.

A apelante/ré em suas razões recursais pede a reforma da sentença, com a improcedência do pedido inicial, eis que não consta dos autos documento hábil a comprovar que o procedimento pleiteado pela autora era de urgência, restringindo-se o pedido a e mails enviado pela parte autora.

Disse, ainda, que a recorrente/ré jamais negou a realização do procedimento pleiteado, ou mesmo causou embaraços à sua efetivação, e que restou demonstrado nos autos que a apelada teve autorização concedida para a realização de cirurgia no Hospital e Maternidade Santa Rita S/A.

Nas razões recursais a apelante/autora pediu a reforma da sentença argumentando que a requerente deve ser indenizada pelos danos morais advindos da conduta indevida da requerida, a qual dispensa qualquer exteriorização, a título de prova, diante das próprias evidências fáticas.

Disse, ainda, que é intuitivo e, portanto, insuscetível de demonstração, para os fins expostos, como se tem definido na doutrina e na jurisprudência ora prevalecentes, eis que se trata de dannum in re ipsa e que a simples análise das circunstâncias fáticas é suficiente para a demonstração do cometimento do ato ilícito pela ré.

Assevera que o dano, simplesmente moral, sem repercussão no patrimônio, não há como ser provado, pois ele existe somente pela ofensa, e dela é presumido bastando a ofensa para justificar a indenização.

Contrarrazões apresentadas por ambas as partes pugnando pelo desprovimento dos respectivos recursos.

Autos distribuídos em 04/11/2019. Conclusão em 04/11/2019. Voto proferido em 13/11/2019.

É o relatório. Decido.

Conheço do recurso, porquanto estão presentes os pressupostos de admissibilidade. Recurso do réu devidamente preparado. Parte autora sob o pálio da justiça gratuita.

Passo a analisar os recursos de forma conjunta.

Retratam os autos que a parte autora era segurada da parte requerida, por intermédio do plano de saúde Promed Executivo Enfermaria, oriundo da relação de emprego com a empresa Paranasa. Ressalta a parte autora que, em decorrência de problemas de saúde, a segurada teria a necessidade realizar, com urgência, cirurgia denominada Pancreatectomia Corpo Caudal, com Preservação do Baço, procedimento descrito na ANS e disponibilizado pelo plano de saúde.

Consta ainda que, em 20 de novembro de 2015, entrou em contato com a requerida, por e-mail, solicitando urgência, haja vista que o procedimento foi agendado para o dia 24 de novembro de 2015 e que a parte ré tratou do assunto, de forma burocrática, não se atentando à urgência de realização do procedimento, o que fez com que a inventariante arcasse com o pagamento da cirurgia, pois a requerida se negou a autorizar o procedimento urgente.

Cumpre, desde logo, ressaltar-se que, in casu, não há qualquer dúvida quanto à incidência do Código de Defesa do Consumidor, visto tratar-se de relação de consumo.

A sentença condenou a ré a reembolsar à autora a quantia de R$ 17.510,00, referente às despesas hospitalares quitadas pela autora deixando de condenar a ré/apelada em indenização por danos morais.

Cinge-se a controvérsia na negativa de realização do ato cirúrgico que necessita de urgência.

A parte ré alega que não há nos autos documento hábil a comprovar a necessidade da urgência da realização da cirurgia. Denota-se, entretanto, dos autos, notadamente às ff.37/38, que a autora enviou e-mails à ré comunicando o fato e a necessidade da urgência da cirurgia.

A ré apega-se ao fato de que a autora não trouxe aos autos qualquer documento médico para comprovar o alegado e em nenhum momento negou o procedimento apenas marcando para data posterior.

Chama atenção o fato de que a ré, PROMED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, não providenciou pelo menos uma consulta urgente à sua cliente para averiguação da urgência da realização da cirurgia, deixando de oferecer este serviço e se vinculando a ausência de documento médico.

Lado outro, a requerente apesar de possuir o plano de saúde junto à ré, buscou assistência particular, procedendo ao pagamento da cirurgia indicando a urgência do procedimento.

Em que pese a ré se prender na questão de ausência de documento hábil para atestar urgência e que não houve negativa, ela também não trouxe aos autos prova cabal de que a cirurgia poderia esperar por certo período, pois como se disse, sequer disponibilizou alguma consulta para embasar a assertiva dele.

Muito embora as alegações da requerida não há que se falar em exclusão de determinada cobertura, se a mesma fere a finalidade básica da avença, ou seja, é justamente o essencial para garantir o bem-estar e, algumas vezes, a vida do usuário do plano de saúde.

A despeito de o próprio Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 54, autorizar a previsão de cláusulas que excluam determinadas vantagens, é certo que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, quando redigidas de modo a dificultar o entendimento e a compreensão do seu alcance.

Portanto, diante de eventual dúvida, a interpretação ocorrerá de forma favorável ao autor.

Nesse sentido, veja-se o entendimento jurisprudencial:

"A atividade desenvolvida pelo apelante, a despeito da inexistência de finalidade de lucro, enquadra-se ao conceito de fornecedor, de modo que não há como não reconhecer que a relação entabulada entre as partes é uma relação de consumo. O próprio Código de Defesa do Consumidor autoriza a previsão de cláusulas que excluam determinadas vantagens, no entanto, para que isso seja autorizado impõe-se a necessidade de que tais normas sejam redigidas de forma clara e colocadas em destaque, consoante dispõe o art. 54 do CDC. Diante da dúvida que eventualmente tais cláusulas possam apresentar, impõe a interpretação de forma favorável ao consumidor." (Apelação Cível nº 1.0024.07.492394-7/001 - 13ª Câmara Cível - Relator DES. ALBERTO HENRIQUE - Data da Publicação: 31/05/2008).

Conclui-se, portanto, que a saúde é direito constitucionalmente assegurada, elencada entre aqueles de maior importância para o ser humano, individualmente, e para a sociedade.

Desse modo é que a Constituição dispõe ser dever do Estado a prestação dos serviços necessários à garantia da saúde.

A assistência à saúde é permitida à iniciativa privada, que pode explorá-la com objetivo de lucro, porém, oferecendo-se, em contrapartida, serviço adequado, de qualidade, que assegure a saúde daquele que contrata o serviço, mantendo-se o respeito às normas constitucionais.

Nesse sentido, já decidiu este Tribunal:

'EMENTA: PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. CLÁUSULA DE NÃO COBERTURA DE PRÓTESES - AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO DE VALIDADE NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL, NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E NAS LEIS DE MERCADO - INCIDÊNCIA DA LEI 9656/98. A saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem. Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas. Nesse contexto, o particular que presta uma atividade econômica correlacionada com serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços. Entendimento este consubstanciado no Código de Defesa do Consumidor, e, também, na lei de mercado de que quanto maior é o lucro, maior também é o risco. Com o advento da Lei 9656/98, tornou-se ilegal cláusula de exclusão de cobertura de implante de próteses, inclusive em relação aos contratos firmados anteriormente e renovados anualmente' (Apelação Cível 2.0000.00.506936-9/000, Rel. Des. Alvimar de Ávila, j. em 21.09.05).



Dessa forma, dadas às circunstâncias do caso, não restam dúvidas de que os valores relativos ao procedimento médico dispensado à autora devem ser suportados pela apelada. Assim sendo, deve arcar a ré com todos os procedimentos que o consumidor necessita.

Eventual restrição de cobertura é ilegal, já que fere o Código de Defesa do Consumidor. Restringir a cobertura com fundamentos técnicos gera uma ofensa ao princípio da boa-fé objetiva, o que não pode ser admitido.

Conclui-se, assim, que a negativa da apelada não foi lícita, pois a saúde do paciente estava em risco, necessitando do procedimento cirúrgico para tratamento, tanto que pagou o tratamento de forma particular mesmo tendo o plano de saúde da ré.

Relativamente à Lei 9.656/98, tem-se que esta realmente não se aplica aos contratos celebrados anteriormente à sua vigência, porque atos jurídicos perfeitos.

No entanto, o Código de Defesa do Consumidor é uma norma de ordem pública é deve ser aplicado ao presente caso.

Conforme visto, a negativa de cobertura da ré mostrou-se ilegítima, diante das disposições legais e contratuais estabelecidas e pela relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Conforme cediço, são pilares do dever de indenizar a ocorrência dos requisitos exigidos à responsabilidade civil, nos termos em que estatuídos nos arts. 927, 186 e 187 do CC/02. A saber:

"Art. 927 - Aquele que, por ato ilícito (art. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo."

"Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito."

"Art. 187. Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes."



Assim, extrai-se, que são pressupostos da responsabilidade subjetiva: a prática de ato ilícito (conduta culposa ou dolosa do agente), o nexo causal e o dano, sendo que, a ausência de qualquer destes elementos afasta o dever de indenizar.

Lado outro, o dever de reparar por danos causados na prestação defeituosa de serviços dispensa a prova da culpa do prestador, bastando a comprovação do dano e do nexo de causalidade, ex vi do art. 14, caput do Código de Defesa do Consumidor, verbis:

"Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos."

Em casos como o presente, o entendimento predominante na jurisprudência pátria é no sentido de que o dano é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio ato, prescindido da comprovação do prejuízo no caso concreto.

A propósito, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça:

"(...) Com efeito, a jurisprudência desta Corte vem se orientando no sentido de que a recusa injustificada de autorização para tratamento médico de urgência gera dano moral por si só, prescindindo, para sua caracterização, da prova de abalo psíquico. A propósito, confira-se: CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. REALIZAÇÃO EM HOSPITAL DA ESCOLHA DO AUTOR. RECUSA FUNDAMENTADA NA CIRCUNSTÂNCIA DE O NOSOCÔMIO NÃO INTEGRAR A REDE REFERENCIADA. APURAÇÃO, NO PROCESSO, QUE O HOSPITAL INTEGRAVA TAL REDE E QUE A RECUSA FOI ILEGÍTIMA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. HONORÁRIOS. REVISÃO. 1. A jurisprudência do STJ vem se orientando no sentido de ser desnecessária a prova de abalo psíquico para a caracterização do dano moral, bastando a demonstração do ilícito para que, com base em regras de experiência, possa o julgador apurar se a indenização é cabível a esse título. 2. A recusa injustificada de autorização para que cirurgia de urgência seja realizada em hospital integrante da rede referenciada gera dano moral. 3. É necessária a revisão da verba honorária na hipótese em que sua fixação avilte a profissão do advogado. 4. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 1109978/RS, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 13/09/2011).

"CIVIL - PROCESSO CIVIL - RECURSO ESPECIAL - SEGURO SAÚDE - RECUSA INDEVIDA DA SEGURADORA EM CUSTEAR CIRURGIA DE EMERGÊNCIA - ALEGAÇÃO NÃO COMPROVADA DE DOENÇA PREEXISTENTE À CONTRATAÇÃO DO SEGURO - DIREITO À COBERTURA RECONHECIDO - DANOS MORAIS - OCORRÊNCIA. 1. (...) omissis. 3. O Acórdão recorrido encontra-se em dissonância com o entendimento firmado nesta Corte, consoante o qual "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, pois este, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". Precedentes. 4. Ademais, como, também, já tem decidido esta Corte, em casos como este "não é preciso que se demonstre a existência do dano extrapatrimonial. Acha-se ele in re ipsa, ou seja, decorre dos próprios fatos que deram origem à propositura da ação". Precedentes. 5. Considerando as peculiaridades do pleito em questão, e em acordo com precedentes desta Corte em casos assemelhados, versando sobre recusa indevida de cobertura securitária, restabeleço a sentença de 1º grau, mas reduzindo o valor reparatório por danos morais, para fixá-lo em R$50.000,00 (cinqüenta mil reais). 6. Recurso conhecido e provido. (REsp 880.035/PR, Rel. Ministro JORGE SCARTEZZINI, QUARTA TURMA, DJ 18/12/2006, p. 405) Ante o exposto, nego provimento ao agravo de instrumento. Intimem-se."(Ag 1195427, Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO, 05/12/2011).

No mesmo sentido:

" DIREITO PROCESSUAL CIVIL - PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - NEGATIVA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - DANO MORAL CARACTERIZADO - ESPÓLIO - LEGITIMIDADE ATIVA. - "" O espólio detém legitimidade para suceder o autor na ação de indenização por danos morais "". Precedentes do STJ. - ""A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, pois este, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada"". Precedentes do STJ."(1.0024.07.392970-5/001, Rel. Des.MOTA E SILVA, 28/01/2010).

" AÇÃO ORDINÁRIA - INDENIZAÇÃO - DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - COBERTURA NEGADA. 1. Comprovado nos autos que o titular de plano de saúde, ao ser atendido no serviço de pronto atendimento hospitalar, precisou ser submetido a intervenção cirúrgica em caráter de urgência/emergência, a cobertura do procedimento não pode ser vinculada ao escoamento do prazo de carência de 180 dias. 2. A injusta recusa da administradora de plano de saúde em cobrir as despesas médico-hospitalares configura ofensa moral, passível de merecer reparação civil. "(1.0024.09.595532-4/001, Rel. Des. GUILHERME LUCIANO BAETA NUNES, 29/03/2010 -).

" Ação cominatória c/c danos morais - RECUSA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - quantum indenizatório - razoabilidade e proporcionalidade - RECURSO PROVIDO. - A despeito da tese predominante na jurisprudência, no sentido de que o mero descumprimento contratual não ocasiona lesão extrapatrimonial, deve se reconhecer a recente mudança na orientação do STJ, que adotou entendimento segundo o qual enseja dano moral a recusa ilegítima da cobertura de procedimento pela prestadora de plano de saúde.- (...) omissis. "(0591125-59.2010.8.13.0145, Rel. Des. ELPÍDIO DONIZETTI, 13/02/2012).

Portanto, não há falar em ausência de danos morais nesta seara, pois, no presente caso concreto, houve, sim, abalo à psique do apelante, que transborda os limites da razoabilidade, haja vista que, necessitou de cirurgia de urgência com a realização, para garantir um vida melhor, tendo sido negado pela ré tal direito, o que gerou, por óbvio, transtorno e sofrimento que, como dito, fogem à normalidade.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU E DOU PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR, para condenar a apelada ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a titulo de danos morais ao apelante, corrigidos monetariamente com incidência de juros de mora de 1% ao mês, a partir da data deste acórdão.

Em razão do desprovimento do recurso do réu e do provimento do recurso do autor majoro os honorários para 20%, conforme artigo 85, § 11º, do Código de Processo Civil.

DES. ALBERTO HENRIQUE - De acordo com o (a) Relator (a).

DES. ROGÉRIO MEDEIROS - De acordo com o (a) Relator (a).



SÚMULA:"NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU E DERAM PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR."