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29 de Março de 2020
2º Grau

Tribunal de Justiça de Minas Gerais TJ-MG - Agravo de Instrumento-Cv : AI 10000191097781001 MG - Inteiro Teor

Tribunal de Justiça de Minas Gerais
mês passado
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Inteiro Teor



EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO SOCIAL À SAÚDE - HIPERTENSÃO PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÔNICA - ADEMPAS (RIOCIGUATE) - REPARTIÇÃO DE COMPETÊNCIA - DISTRIBUIÇÃO DE ATRIBUIÇÕES -RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA SISTÊMICA - PARAMETRIZAÇÃO PELA INTEGRALIDADE REGULADA - CRITÉRIOS DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA - PRINCÍPIO DA DEFERÊNCIA - OBSERVÂNCIA DOS PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - PREVALÊNCIA DAS POLÍTICAS PÚBLICAS E DAS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS DO SUS.

- O direito à saúde constitui um direito humano fundamental social de efeito concreto e de eficácia plena, considerada a diretriz de integralidade regulada, tratando-se de direito de todos e dever do Estado a quem cumpre assegurem o acesso universal e igualitário dentro da diretriz de integralidade (CF, art. , 196 e 198, II).

- A saúde como direito social dentro da diretriz de integralidade deve estar parametrizada pela integralidade regulada, de modo que fora da regulação o acesso à saúde deve ser tradado como direito de natureza assistencial.

- Por força de disposição legal (Lei 8.080/90, arts. 19-M e 19-O), a integralidade de acesso à saúde sujeita-se aos critérios intransponíveis da medicina baseada em evidência - MBE, considerada a eficácia, a acurácia, a segurança e a efetividade daquilo que se pretende, ainda se observando os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - PCDT, os quais somente podem ser desprezados quando relatórios específicos indiquem a peculiaridade de cada caso.

- Em razão do princípio da deferência, os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - PCDT são as normas orientadoras de acesso á saúde pública, somente podendo ser autorizado o acesso a outro medicamento produto ou procedimento se estiver comprovada a impropriedade daquilo que estiver incorporado nas políticas públicas.

- Por força de imperativo constitucional (CF, art. 23, II), há solidariedade apenas sistêmica da União, Estados, Distrito Federal e dos Municípios em assegurar o acesso à saúde, de modo que, uma vez instituídas políticas públicas que repartam a competência e distribuam atribuições entre os gestores, com a indicação precisa das atribuições de cada, a solidariedade restará fracionada.

- Os medicamentos não incluídos no componente básico (RENAME, anexos I e IV) e em relação aos quais não haja manifestação da CONITEC pela negativa de sua incorporação ao SUS, assim como os excepcionais do Componente Especializado de Assistência Farmacêutica - CEAF, não são passíveis de atendimento em nível primário, cabendo a execução das respectivas políticas pelo Estado-membro e pela União, como definido na Portaria nº 1.554/2013, sob pena de subverter as políticas públicas e onerar indevidamente o gestor municipal.

- Em geral, deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente.

- O medicamento Adempas (Riociguate) somente pode ser fornecido para tratamento de pacientes com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, quando comprovada a sua evidência científica e a ineficácia das opções terapêuticas previstas em PCDT e fornecidas pelo SUS, de modo a privilegiar, num primeiro momento, as ações e serviços no âmbito das políticas públicas.

VV: - Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil de 2015, a tutela de urgência será concedida quando estiverem evidenciados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

- O direito à saúde deve ser preservado prioritariamente pelos entes públicos, vez que não se trata apenas de fornecer medicamentos e atendimento aos pacientes. Trata-se, mais, de preservar a integridade física e moral do cidadão, a sua dignidade enquanto pessoa humana e, sobretudo, o bem maior protegido pelo ordenamento jurídico pátrio, qual seja, a vida.

- A astreinte tem caráter coercitivo e não sancionatório, que busca compelir o devedor a cumprir sua obrigação de fazer ou não fazer, como dispõe o art. 497 do Código de Processo Civil/15. O art. 537 do mesmo Diploma legal, possibilita a imposição de multa diária - astreinte - com a finalidade de promover a efetividade de decisão judicial, a fim de assegurar o resultado prático de suas decisões.

- Tendo em vista a gravidade da doença que acomete o paciente, a urgência do tratamento, bem como consequências advindas da não realização do procedimento, a imposição de multa é medida de inteira justiça, necessária para que o Ente Público cumpra, com a maior urgência, o provimento jurisdicional, com vistas a garantir a efetivação, no caso concreto, do Princípio da Dignidade da Pessoa Humana.

AGRAVO DE INSTRUMENTO-CV Nº 1.0000.19.109778-1/001 - COMARCA DE BELO HORIZONTE - AGRAVANTE (S): EDIR BATISTA FERREIRA - AGRAVADO (A)(S): ESTADO DE MINAS GERAIS, MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE

A C Ó R D Ã O

Vistos etc., acorda, em Turma, a 4ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em REJEITAR A PRELIMINAR, À UNANIMIDADE, E, NO MÉRITO, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, VENCIDO O SEGUNDO VOGAL.

DES. RENATO DRESCH

RELATOR.





DES. RENATO DRESCH (RELATOR)



V O T O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por EDIR BATISTA FERREIRA contra decisão proferida pelo Juiz Rogério Santos Araújo Abreu da 2ª Vara da Fazenda Pública e Autarquias da Comarca de Belo Horizonte que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada em face do ESTADO DE MINAS GERAIS e do MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE, indeferiu o pedido de tutela de urgência, referente ao fornecimento do medicamento Adempas (Riociguate) a portador de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica.

O agravante sustenta que ajuizou obrigação de fazer com a intenção de obter o fornecimento do medicamento Riociguat, registrado na Anvisa, para tratamento do seu quadro clínico, conforme prescrição médica, atento, outrossim, a sua impossibilidade de arcar com o custo de tal tratamento. Afirma que o laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que acompanha o paciente, além de esclarecer acerca da imprescindibilidade e necessidade do medicamento ora pleiteado, demonstrou a ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS, comprovando o preenchimento de todos os requisitos constantes da tese fixada pelo STJ quando do julgamento do REsp nº 1.657.156/RJ, sob a sistemática dos recursos repetitivos. Aduz que a consulta técnica que embasou a decisão agravada, além de ter sido realizada em 2014, apontou haver incerteza de que o medicamento postulado possua resposta superior aos tratamentos disponíveis no SUS, mas, por outro lado, também não apontou a certeza da ineficácia, sendo que, no caso em tela, o relatório médico do profissional que acompanha o paciente é convicto em apontar a melhora na situação de sua saúde com o fármaco prescrito. Sustenta que uma vez comprovada a essencialidade do medicamento indicado, devidamente registrado na ANVISA, para a doença que lhe acomete e a sua carência financeira para adquiri-lo, é dever dos agravados fornecê-lo, como forma de lhe garantir as condições de saúde e sobrevivência dignas, já que a doença evolui para severa insuficiência cardíaca que pode levar a óbito.

O pedido de tutela antecipada recursal foi indeferido à ordem 14.

Contraminuta do Estado de Minas Gerais à ordem 16, com arguição de preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, atribuindo à União a responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos não incorporados.

Contraminuta do Município de Belo Horizonte à ordem 18, também com arguição de preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, considerando competir à União e ao Estado o fornecimento de medicamento de caráter excepcional ou de alto custo.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer de ordem 19, opinou pelo provimento do recurso, relativo ao fornecimento do medicamento pretendido.

É o relatório.

Conheço do recurso, porque presentes os pressupostos para a sua admissibilidade, atento, outrossim, ao enquadramento à hipótese do art. 1.015, I, do CPC/2015.

Da responsabilidade pelas ações e serviços de saúde

Inicialmente, passo ao exame da questão preliminar arguida pelos entes públicos em ambas as contraminutas.

O art. 23, II, da Constituição Federal, estabelece como competência comum ou solidária da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, "cuidar da saúde". O art. 30, VII, da Carta da Republica, atribui aos Municípios a competência para "prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população".

O Supremo Tribunal Federal decidiu, em 05/03/2015, no âmbito do paradigmático julgamento do Recurso Extraordinário nº 855.178 RG/PE (Tema 793), em repercussão geral, que existe responsabilidade solidária da União, dos Estados, Distrito Federal e Municípios para cuidar da saúde, embora se deva admitir que, tal qual ocorreu ao decidir liminar na Suspensão de Tutela Antecipada - STA nº 175-CE, não se pronunciou especificamente sobre a validade das normas de repartição da competência entre os gestores quando tiverem sido instituídas políticas públicas.

Todavia, o STF, provocado pela oposição de embargos de declaração pela União contra a decisão do Plenário Virtual no Recurso Extraordinário nº 855.178 RG/PE, reafirmou a jurisprudência dominante da Corte de que os entes da Federação, isolada ou conjuntamente, têm obrigação solidária no dever de efetivar o direito à saúde em favor dos necessitados.

No julgamento dos referidos embargos de declaração, concluído em 23/05/2019, por maioria dos votos, acompanhando a tese do Ministro Edson Fachin, restou aprovado o seguinte:

Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro.1 (grifei)

Seguindo a orientação do STF de que devem ser prestigiadas as políticas públicas implementadas, e, atendendo ao princípio da eficiência da administração pública (CF, art. 37) e a previsão expressa no art. 198, da CF, atento à diretriz constitucional da integralidade no atendimento à saúde e de que as ações e serviços de saúde serão regionalizados e hierarquizados, não posso deixar de firmar o entendimento de que sempre que houverem normas administrativas de repartição da competência entre os gestores essas devem ser observadas. Cabe ao ente responsável indicar a quem cabe a ação ou serviço reclamada.

Portanto, havendo políticas públicas de repartição da competência e distribuição de atribuições haverá um fracionamento da solidariedade apenas sistêmica do art. 23, II da CF, que atribui a responsabilidade comum à União, aos Estados, o Distrito Federal e aos Municípios pela instituição de políticas públicas.

Os art. 196 e 197 da Constituição Federal estabelecem que o acesso universal e igualitário à saúde se dará "mediante políticas sociais e econômicas" e de que cabe "ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle".

Em atendimento a preceito constitucional delegatório (art. 197) foi editada a Lei Orgânica da Saúde - LOS, Lei nº 8.080/90, que dispõe de forma genérica nos artigos 15 a 18 sobre a responsabilidade de cada ente e, por fim, de forma mais específica:

Art. 19-U. A responsabilidade financeira pelo fornecimento de medicamentos, produtos de interesse para a saúde ou procedimentos de que trata este Capítulo será pactuada na Comissão Intergestores Tripartite.

O art. 19-P da Lei nº 8080/90 também é específico ao estabelecer que na falta de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, a dispensação será realizada:

I - com base nas relações de medicamentos instituídas pelo gestor federal do SUS, observadas as competências estabelecidas nesta Lei, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada na Comissão Intergestores Tripartite;

Nesse contexto, compete ao ente público o ônus da prova quanto ao que foi pactuado.

A RENAME aprovada pela Resolução CIT nº 01/2012, atualizada periodicamente, conforme Portaria nº 3.047 de 28 de novembro de 2008, é fruto de pactuação, sendo o principal instrumento que fixa regras de repartição de competência e distribuição de atribuições.

As portarias nº 1.554/2013 e nº 1.555/2013 também trazem normatização específica quanto à responsabilidade de cada gestor.

Pelo PRINCÍPIO DA DEFERÊNCIA aos órgãos de regulação, as normas editadas na hierarquia administrativa que repartem competências e distribuem atribuições não podem ser desconsideradas pelo julgador, de modo que, por imperativo legal a responsabilidade de cada ente se limitará àquilo que for definido nas políticas públicas, estando capitulado na lei o fracionamento da solidariedade.

Sem olvidar as conclusões do STF ao decidir o tema 793, a responsabilidade solidária sistêmica do art. 23, II, da CF, fica fracionada sempre que houver normas específicas que repartem competências e distribuem atribuições.

A partir dessas premissas, ou seja, de que na forma de precedente vinculante do STF tanto Município como Estado e União podem figurar no polo passivo da demanda, não significa dizer que se deva impor responsabilidade que contrarie as Leis e normas administrativas que definam competências e distribuam atribuições entre os gestores.

No presente recurso, a controvérsia está restrita ao fornecimento pelo SUS do medicamento Riociguate para tratamento de paciente com hipertensão arterial pulmonar.

As normas infraconstitucionais que regulam e organizam o sistema de saúde pública foram instituídas, como visto, por força de norteamento constitucional (CF, art. 198).

Através da Resolução CNS nº 338, de 06 de maio de 2004, foi aprovada a Política Nacional de Assistência Farmacêutica, estabelecendo os princípios norteadores dessa política.

A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME compreende a seleção e a padronização de medicamentos indicados para atendimento de doenças ou de agravos no âmbito do SUS e está estruturada do seguinte modo: I - Relação Nacional de Medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica; II - Relação Nacional de Medicamentos do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica; III - Relação Nacional de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica; IV - Relação Nacional de Insumos; e V - Relação Nacional de Medicamentos de Uso Hospitalar.

Dessa forma, a RENAME cumpre papel estratégico nas políticas de saúde, ao apresentar a composição dessa Relação de acordo com as responsabilidades de financiamento da assistência farmacêutica entre os entes (União, estados e municípios), proporcionando transparência nas informações sobre o acesso a tratamento de saúde na rede pública.

A Relação atualmente em vigor foi aprovada pela Portaria GM/MS nº 3.047, de 28 de novembro de 2019, e, de acordo com o art. 26, parágrafo único, do Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, será atualizada a cada dois anos pelo Ministério da Saúde.

Portanto, os medicamentos a serem fornecidos pelo serviço público são aqueles incluídos na RENAME e a Política Nacional de Medicamentos atribui ao Município a responsabilidade pelo Componente Básico da Assistência Farmacêutica - CBAF, que está regulado pela Portaria nº 1.555/2013 (anexos I e IV da RENAME).

O Componente Especializado de Atenção Farmacêutica - CEAF está regulado pela Portaria nº 1554, de 30 de julho de 2013 (anexo III da RENAME), com regras claras de repartição das responsabilidades entre os gestores, ficando sua execução prioritariamente sob a responsabilidade do Estado-membro, com participação da União.

Portanto, a repartição de competência prevista na Lei nº 8.080/90 consta do art. 10 da Resolução CIT nº 01/2012, enquanto a Portaria nº 1.555/2013 define a competência dos Municípios para o Componente Básico de Assistência Farmacêutica e a Portaria nº 1.554/2013 define a competência dos Estados e da União para o Componente Especializado de Atenção Farmacêutica - CEAF. Tudo isso foi ratificado pela Portaria MS nº 3.047/2019 que atualiza a RENAME.

Os medicamentos não incluídos no componente básico (RENAME, anexos I e IV) e em relação aos quais não haja manifestação da CONITEC pela negativa de sua incorporação ao SUS, assim como os excepcionais do CEAF, não são passíveis de atendimento em nível primário, cabendo a execução das respectivas políticas pelo Estado-membro e pela União, como definido na Portaria nº 1.554/2013, sob pena de se onerar indevidamente o gestor municipal, com patente ofensa ao art. , XIII da Lei nº 8.080/90, que prevê a "organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos".

No presente recurso, observa-se que o medicamento pleiteado não está incluído no componente básico, tampouco é considerado como excepcional ou estratégico na RENAME2, e, por conseguinte, de acordo com a Portaria nº 1.554/2011, a responsabilidade pelo seu fornecimento compete ao Estado.

Ocorre que, muito embora o ente legalmente responsável pelo financiamento da obrigação principal também componha o polo passivo da presente relação jurídica processual, deve-se atentar à responsabilidade solidária sistêmica do art. 23, II, da Constituição Federal da União, Estados, Distrito Federal e dos Municípios em assegurar o acesso à saúde.

Logo, o ente estatal e o ente municipal podem integrar o polo passivo da lide, o que não impede, contudo, o direcionamento do cumprimento da obrigação e eventual ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro, atento, outrossim, à normatização da responsabilidade e repartição de competências, com o prestígio das políticas públicas implementadas, de acordo com precedentes do STF (STA nº 175 e Tema 793).

Alias, nesse sentido, é o enunciado nº 60, da III Jornada de Direito da Sau¿de do Conselho Nacional de Justic¿a:

ENUNCIADO Nº 60 A responsabilidade solidária dos entes da Federação não impede que o Juízo, ao deferir medida liminar ou definitiva, direcione inicialmente o seu cumprimento a um determinado ente, conforme as regras administrativas de repartição de competências, sem prejuízo do redirecionamento em caso de descumprimento.

Portanto, tanto o Estado de Minas Gerais quanto o Município de Belo Horizonte são partes legítimas para figurarem no polo passivo da demanda.

Portanto, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam.

Do julgamento do REsp nº 1.657.156/RJ na sistemática de recurso repetitivo

Discute-se nos presentes autos a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento Riociguate, não incorporado através de atos normativos ao SUS, para tratamento de paciente com hipertensão arterial pulmonar.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça, no exercício da competência prevista no artigo 105, inciso III, da Constituição Federal, e do art. 1.036, do CPC/15, determinou a suspensão nacional do processamento dos feitos judiciais pendentes que versem sobre a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos não incorporados, através de atos normativos, ao SUS.

Observa-se, outrossim, que, no dia 25 de abril de 2018, a Primeira Seção do STJ concluiu o julgamento do recurso repetitivo, relatado pelo ministro Benedito Gonçalves (Tema Repetitivo 106), estabelecendo que constitui obrigação do poder público o fornecimento de medicamentos fora da lista do SUS, fixando, para tanto, os seguintes critérios a serem preenchidos cumulativamente:

1- Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;

2- Incapacidade financeira do paciente de arcar com o custo do medicamento prescrito; e

3- Existência de registro do medicamento na Anvisa.

No recurso repetitivo julgado, o STJ modulou os efeitos da decisão para considerar que "os critérios e requisitos estipulados somente serão exigidos para os processos que forem distribuídos a partir da conclusão do presente julgamento".

A decisão determina ainda que, após o trânsito em julgado de cada processo, o Ministério da Saúde e a Comissão Nacional de Tecnologias do SUS (Conitec) sejam comunicados para que realizem estudos quanto à viabilidade de incorporação do medicamento pleiteado no âmbito do SUS.

Posteriormente, em razão do acolhimento dos embargos de declaração opostos pelo Estado de Rio de Janeiro contra o acórdão do recurso repetitivo nº 1.657.156/RJ, foi modificada a expressão "existência de registro na Anvisa" para "existência de registro do medicamento na Anvisa, observados os usos autorizados pela agência".

Tal esclarecimento foi necessário para evitar que o sistema público seja obrigado a fornecer medicamentos que, devidamente registrados, tenham sido indicados para utilizações off label que não sejam reconhecidas pela Anvisa nem mesmo em caráter excepcional.

Com tal esclarecimento, o termo inicial da modulação dos efeitos do recurso repetitivo foi alterado para a data da publicação do acórdão, 04 de maio de 2018.

Nesse contexto, passo a guiar a análise da presente controvérsia, atento, outrossim, à tese firmada pelo tribunal superior no acórdão paradigma.

Da universalidade e igualdade de acesso e da integralidade de atendimento

A saúde é um direito humano fundamental social inserido na Constituição Federal como um direito social (art. 6º), tratando-se de responsabilidade da União, dos Estados, Distrito Federal e Municípios. Ainda está assegurado o acesso universal e igualitário de acordo com as políticas sociais e econômicas (art. 196), nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle (art. 197). Outrossim, o art. 198, II, da CF, apresenta igualmente como diretriz o atendimento integral à saúde.

Nesse contexto, a universalidade e igualdade de acesso à saúde deve ser asseguradas a todos, sem privilégios ou preconceitos, observada a porta de entrada, como previsto no Decreto regulamentar nº 7.508/2011, pois, reafirmando, na forma do art. 196 da CF, o acesso deve ser garantido "mediante políticas sociais e econômicas".

A diretriz de integralidade se efetiva dentro de um conjunto articulado e contínuo de ações de promoção, proteção e recuperação em todos os seus níveis (Lei nº 8.080/90, art. , § 1º). Observo entretanto que as políticas públicas não podem servir como instrumento de desassistência, de modo que "embora a descentralização imponha aos entes da federação funções específicas no processo saúde-doença perante o cidadão, este usuário do sistema deverá ser atendido em todas as suas necessidades, desde as ações preventivas àquelas de alta complexidade" (BLIACHERIENE; RUBIM; SANTOS, 2014. p. 341).

Ocorre que o número ascendente de demandas judiciais com a emissão de ordens para a inclusão de novos produtos e procedimentos não previstos nas políticas públicas cria um "impacto deslocativo do orçamento", porque ordena a realização de despesas fora das políticas públicas ((CASTRO, Sebastião Helvécio Ramos. Impacto deslocativo no orçamento público estadual em face de decisões judiciais. In.: Controle Externo - Estudos Temáticos. GUERRA, Evandro Martins; CASTRO Sebastião Helvécio Ramos de (Coord). Belo Horizonte: Forum, 2012. p. 44), razão pela qual é necessário que haja deferência especial em prestigiar as políticas públicas em detrimento de ações e serviços fora da regulação.

Aliás, ao julgar o REsp nº 1.657.156, de relatoria do Ministro Benedito Gonçalves, em 25/04/2018, em Recurso Repetitivo, a Primeira Seção Cível do STJ fixou os seguintes requisitos para o fornecimento de medicamentos excepcionais, fora da lista do SUS:

Constitui obrigação do Poder Público o fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, desde que presentes, cumulativamente, os critérios e requisitos fixados neste julgado, a saber:

I. Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento para o tratamento; e

II. Hipossuficiência do requerente; e

III. O medicamento requerido tenha registro na ANVISA".(BRASIL - STJ).

Posteriormente (maio de 2018), em razão do acolhimento dos embargos de declaração opostos pelo Estado de Rio de Janeiro contra o acórdão do recurso repetitivo nº 1.657.156/RJ (tema 106), foi modificada a expressão" existência de registro na Anvisa "para" existência de registro do medicamento na Anvisa, observados os usos autorizados pela agência ", para evitar que o sistema público seja obrigado a fornecer medicamentos que, devidamente registrados, tenham sido indicados para utilizações off label que não sejam reconhecidas pela Anvisa nem mesmo em caráter excepcional.

Há uma tendência progressiva na jurisprudência dos Tribunais Superiores de que a saúde como direito social limita-se às políticas públicas e que fora delas o acesso será tratado como sendo de natureza assistencial, embora se deva ponderar que a hipossuficiência deva ser apurada diante da capacidade financeira do paciente e seus familiares considerado o custo do medicamento, produto ou procedimento ao qual se pretende o acesso. Vem a ser a universalidade de acesso à integralidade regulada.

Portanto, somente excepcionalmente, deve ser assegurado o acesso fora das políticas estabelecidas, desde que demonstrada a imprescindibilidade para o tratamento necessário e a incapacidade financeira do paciente ou de sua família em adquirir os medicamentos, produtos ou serviços de saúde, além da necessidade de registro na ANVISA, como vem se pronunciando os colegiados ampliados dos Tribunais Superiores (STF - STA 175 e Tema 500 e STJ tema 106).

Quanto à universalidade e igualdade de acesso, a presente decisão se baseará nessas premissas.

Da Medicina Baseada em Evidência

Como o Brasil optou pela Medicina Baseada em Evidência (MBE), como se verifica de forma clara na Lei nº 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde) como foi assentado pelo Relator, Ministro Gilmar Mendes, na decisão unânime proferida pelo Pleno do STF no julgamento da STA nº 175/CE, em 17/03/2010:

A princípio, pode-se inferir que a obrigação do Estado, à luz do disposto no artigo 196 da Constituição, restringe-se ao fornecimento das políticas sociais e econômicas por ele formuladas para a promoção, proteção e recuperação da saúde.

Isso porque o Sistema Único de Saúde filiou-se à corrente da" Medicina com base em evidências ". Com isso, adotaram-se os"Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas", que consistem num conjunto de critérios que permitem determinar o diagnóstico de doenças e o tratamento correspondente com os medicamentos disponíveis e as respectivas doses. Assim, um medicamento ou tratamento em desconformidade com o Protocolo deve ser visto com cautela, pois tende a contrariar um consenso científico vigente. (grifei)

No mesmo sentido, no julgamento da ADIN 5501 realizado em 19/05/2016, o STF determinou a suspensão dos efeitos da malfadada Lei nº 13.269/16, que determinava o fornecimento de fosfoetanolamina sintética, a denominada"pílula do câncer", para todos pacientes diagnosticados com neoplasia maligna, sem que houvesse qualquer evidência científica, dando esperanças falsas aos pacientes ao determinar o fornecimento de produto (medicamento) supostamente milagroso.

Aquela lei foi aprovada com base em critérios totalmente políticos, à margem da ciência médica e de participação dos órgãos de controle técnico reguladores do SUS, como ANVISA e CONITEC.

De acordo com o STF, a Lei nº 13.269/16 estava fixando novos parâmetros para a judicialização da saúde, ao que acentuou que"não caberia ao Poder Judiciário respaldar a prática de uma medicina não baseada em evidências". O STF deixou claro que não se admite o fornecimento de medicamentos e tecnologias experimentais, sem registro na ANVISA, ou seja, destituídos das melhores práticas de evidência científica.

A ADIN 5501 tornou-se valioso precedente, implicando num alerta para um maior controle nas demandas temerárias, exigindo do Poder Judiciário maior racionalização das decisões judiciais sobre o tema, visando resguardar adequadamente o núcleo essencial do direito à saúde, já que os fundamentos da decisão do STF configuram ratio decidendi e não apenas obiter dictum. Portanto, tais fundamentos vinculam todos os juízes e tribunais do Brasil, por sua eficácia vinculante, nos termos do art. 11, § 1º, da Lei nº 9.868/99.

Ademais não se deve olvidar que a Lei nº 8.08/90 (Lei Orgânica da Saúde) que regula a saúde pública no Brasil, estabelece os critérios para a incorporação de novas tecnologias à saúde, deixando claro que somente podem ser incorporados nas políticas públicas produtos em relação aos quais haja evidência científica, além do que traz vedação expressa de que o SUS remunere produtos experimentais não aprovados pela ANVISA:

Art. 19-M. A assistência terapêutica integral a que se refere a alínea d do inciso I do art. 6º consiste em:

I - dispensação de medicamentos e produtos de interesse para a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agravo à saúde a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade com o disposto no art. 19-P;

II - oferta de procedimentos terapêuticos, em regime domiciliar, ambulatorial e hospitalar, constantes de tabelas elaboradas pelo gestor federal do Sistema Único de Saúde - SUS, realizados no território nacional por serviço próprio, conveniado ou contratado.

Art. 19-Q. A incorporação, a exclusão ou a alteração pelo SUS de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituição ou a alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, são atribuições do Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS.

...

§ 2º O relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS levará em consideração, necessariamente:

I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto do processo, acatadas pelo órgão competente para o registro ou a autorização de uso;

II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas, inclusive no que se refere aos atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar, quando cabível.

...

Art. 19-T. São vedados, em todas as esferas de gestão do SUS:

I - o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento, produto e procedimento clínico ou cirúrgico experimental, ou de uso não autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA;

II - a dispensação, o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento e produto, nacional ou importado, sem registro na Anvisa. (Artigo acrescentado pela Lei nº 12.401, de 28.04.2011, DOU 29.04.2011, com efeitos a partir de 180 dias após a data de sua publicação)

Do mesmo modo, o Decreto nº 7.508/11, estabelece que os tratamentos do SUS sujeitam-se a uma regulação:

Art. 25. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME compreende a seleção e a padronização de medicamentos indicados para atendimento de doenças ou de agravos no âmbito do SUS.

Parágrafo único. A RENAME será acompanhada do Formulário Terapêutico Nacional - FTN que subsidiará a prescrição, a dispensação e o uso dos seus medicamentos.

Estamos diante de um quadro legal que proíbe o" curandeirismo judicial ", consistente na prática de determinar ao" Estado "o acesso e fornecimento de serviços, medicamentos e produtos não aceitos pela ciência médica.

Aplicando-se o princípio da deferência ao órgão regular, não se pode ficar desatento que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), definidos por força de lei pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), parametrizam os procedimentos, produtos e medicamentos mais adequados para cada enfermidade. Aliás, qualquer incorporação de tecnologia deve estar orientada em PCDT (Lei nº 8080/90, art. 19-O).

Embora se admita de forma excepcional, conforme precedentes do STF, o acesso a produtos, medicamentos e serviços fora das políticas públicas, isso somente pode ser autorizado quando for absolutamente necessário, com prova de evidência científica, consubstanciado em relatório médico detalhado descrevendo a peculiaridade do caso.

A medicina baseada em evidências é orientada pela prova da eficácia, acurácia, efetividade e segurança dos pacientes, evitando-se grave lesão à ordem administrativa e comprometimento ainda maior na gestão do Sistema Único de Saúde - SUS, além de possíveis agravos à saúde.

Nesse sentido, ao decidir o Agravo Regimental na Suspensão de Tutela antecipada - STA nº 175, interposto pela União contra decisão da Presidência do STF, que indeferiu o pedido, - que continha apensa a Suspensão de Tutela Antecipada nº 178, de idêntico conteúdo, formulada pelo Município de Fortaleza - contra acórdão proferido pela 1ª Turma do Tribunal Regional Federal da 5ª Região, nos autos da Apelação Cível nº 408729/CE, o plenário do Supremo Tribunal Federal, por unanimidade, deixou claro que devem ser privilegiadas as políticas públicas e que o acesso fora delas deve ocorrer de forma apenas excecional:

em geral, deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente.

No que se refere à necessidade de observância da evidência científica, em discurso comemorativo aos 50 anos de formado, o médico Dráuzio Varela nos remete a uma importante contemplação3:

O médico que toma decisões não amparadas em evidências científicas sólidas será uma figura tão ultrapassada quanto a dos que aplicavam ventosas e propunham sangrias.

O magistrado não pode se descurar de que não há como confundir o protagonismo judicial para garantir o acesso à saúde como direito fundamental social, com o ativismo judicial puro, regado com o" populismo judicial "como" juiz Hercules "referido por Dworkin.

O exercício da atividade jurisdicional deve estar norteada pela racionalidade técnico-jurídica dentro da medicina baseada em evidência, com observância das consequências da decisão, como determinada na Lei de Introdução às Normas de Direito Brasileiro - LINDB, conforme alterações introduzidas pela Lei nº 13.655/2018.

Portanto, a análise processual da evidência científica para garantir o acesso à saúde constitui um marco instransponível para a legitimação da atividade jurisdicional.

Da casuística em exame

No presente recurso, observa-se que o paciente, com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, pretende lhe seja fornecido o medicamento Adempas (Riociguate), a teor do que se extrai dos relatórios médicos de ordens 04/05, elaborados por profissionais vinculados ao SUS.

Além da prescrição médica ter sido elaborada por profissional vinculado ao SUS, trata-se de medicamento com registro na Anvisa e com uso autorizado pela agência para o tratamento pretendido4.

Ademais, tendo em vista o valor médio de mercado do referimento medicamento de R$15.000,00 (ordem 04) 5, não há dúvidas quanto à incapacidade financeira do paciente, que percebe benefício previdenciário de aproximadamente R$1.000,00 (ordem 04, fls. 07/09), de arcar com o custo do medicamento prescrito.

Ocorre que, apesar da juntada dos relatórios médicos fundamentados e expedidos por médicos que acompanham o paciente, descrevendo o seu quadro clínico e as razões da indicação e imprescindibilidade do medicamento ora pleiteado, não restou comprovada, por outro lado, a ineficácia de todas as opções terapêuticas fornecidas pelo SUS aos pacientes que apresentam mesmo quadro clínico em questão, conforme se extrai das informações disponibilizadas no sítio eletrônico da CONITEC e previstas em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas específico da doença6, e, ao que tudo indica, ainda não tentadas no tratamento do paciente, de modo a privilegiar, num primeiro momento, as ações e serviços no âmbito das políticas públicas e preencher os critérios definidos pelo STJ, quando do julgamento do recurso repetitivo nº 1.657.156/RJ (tema 106), para fornecimento de medicamentos fora da lista do SUS.

Além do mais, apesar do profissional subscritor do relatório médico justificar que não há alternativa terapêutica a ser adotada no caso do autor, afasta, sem qualquer comprovação, a evidência científica de medicamentos que são utilizados no SUS no tratamento de hipertensão arterial pulmonar, tais como o Ambrisentana, o Bosentana e o Sildenafila, tampouco considera o Iloprosta como opção para controle da doença.

Não bastasse, observa-se que os membros da Conitec deliberaram, por unanimidade, em fevereiro de 2018, por não recomendar o Riociguate para hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) inoperável ou persistente/recorrente, considerando-se as evidências clínicas frágeis e a análise de custo-efetividade, a qual mostra que o referido medicamento não apresenta resultados clínicos condizentes com o preço praticado para o medicamento no Brasil7.

Diante disso, em geral, deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente.

Nesse contexto, com base no enunciado nº 5, aprovado pelo Comitê Executivo Estadual da Saúde de Minas Gerais, na reunião de 07 de novembro de 2014:

O acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde deve ocorrer preferencialmente no âmbito das políticas públicas, ressalvadas as hipóteses de prova da ineficácia ou ineficiência dos serviços e tecnologias oferecidas.

Essa conclusão não afasta, contudo, a possibilidade de o Poder Judiciário, ou de a própria administração, decidir que medida diferente da custeada pelo SUS deva ser fornecida a determinada pessoa que, por razões específicas do seu organismo, comprove que o tratamento fornecido não é eficaz no seu caso.

Em caso semelhante, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça:

ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ORDINÁRIO EM MANDADO DE SEGURANÇA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DIABETE MELLITUS. (...). O Supremo Tribunal Federal, após realização de audiência pública sobre a matéria, no julgamento da SL N. 47/PE, ponderou que o reconhecimento do direito a determinados medicamentos deve ser analisado caso a caso, conforme as peculiaridades fático-probatórias, ressaltando que,"em geral, deverá ser privilegiado o tratamento fornecido pelo SUS em detrimento de opção diversa escolhida pelo paciente, sempre que não for comprovada a ineficácia ou a impropriedade da política de saúde existente". (...). (RMS 30.746/MG, Rel. Ministro Castro Meira, Segunda Turma, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012)

Para a concessão de medicamento específico é essencial que esteja demonstrado ser ele o único eficaz no tratamento do paciente, o que não ocorreu no caso dos autos, já que há opção de tratamento diverso, ainda não tentado pelo paciente e disponibilizado pelo SUS.

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

Custas pelo recorrente, suspensa a exigibilidade da cobrança, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.



DES. MOREIRA DINIZ



V O T O

De acordo com o Relator.



DES. DÁRCIO LOPARDI MENDES



V O T O

O em. Relator está rejeitando a preliminar e, no mérito, negando provimento ao recurso. Estou de acordo quanto ao afastamento da preliminar de ilegitimidade, porém, quanto ao mérito, peço vênia para divergir de Vossa Excelência.

No caso em exame, quanto ao pedido de antecipação de tutela, deve-se salientar que, de acordo com o artigo 300, caput, do Código de Processo Civil de 2015, para o deferimento da antecipação de tutela recursal, como pleiteado nos autos, necessário se faz a probabilidade do direito invocado e o perigo na demora da prestação jurisdicional.

Assim, além da urgência para concessão da tutela provisória, isto é, o risco de dano ao resultado útil do processo, também é preciso demonstrar que o direito afirmado goza de razoável probabilidade.

No caso, verifica-se a probabilidade do direito invocado, na medida em que o agravante acostou aos autos relatório médico (ordem 04/05) que atesta a doença que lhe acomete, bem como a prescrição para o fornecimento do fármaco Riociguat (Adempas).

A urgência da medida e o risco de dano ao resultado útil do processo também restaram comprovados, ante a gravidade da enfermidade e o risco de vida do paciente.

Entretanto, o agravante não possui condições financeiras para custear o medicamento indicado.

Como cediço, a Constituição da República de 1998 proclama, em seu artigo , a saúde como direito social, in verbis:

Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Por sua vez, o artigo 196 preconiza que a saúde é direito de todos e constitui dever da Administração assegurá-la, de forma a resguardar um bem maior, qual seja, a vida, confira-se:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.



A propósito, ALEXANDRE DE MORAES, em sua obra Direito Constitucional, 11ª edição, Editora Atlas, pp. 664/665, leciona que:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (CF, art. 196), sendo de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por meio de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. (CF, art. 197 - grifo nosso).

Vê-se, pois, que a assistência médica e proteção à saúde de modo geral é serviço público essencial, dever do Estado e direito de todos os indivíduos, competindo aos entes da federação propiciar o acesso pronto e imediato às respectivas necessidades de todo cidadão.

Tal direito deve ser garantido de pronto, no sentido de viabilizar o acesso universal dos cidadãos ao sistema público encarregado de prestar assistência médica e material em sua proteção, em todos os níveis da Federação, não cabendo ao Poder Público se esquivar de prestar os serviços de assistência, quanto mais em se tratando de pessoa carente de recursos para se tratar.

No caso em tela, demonstrada a imprescindibilidade do medicamento prescrito, tem o Estado (em sentido amplo) o dever constitucional de fornecê-lo.

Percebe-se, pois, que, não obstante o sistema público de saúde deva fornecer a todos os cidadãos, de forma igualitária, medicamentos, tratamentos e procedimentos médicos, certo é que nem todas as pessoas necessitam da mesma forma dos serviços e produtos que lhes são disponibilizados.

Observe-se que não está ao alcance do Poder Judiciário determinar que o Poder Público preste a assistência integral à saúde a todos aqueles que dela necessitam, indefinidamente, visto que, por força da imparcialidade, está sujeito à provocação da parte interessada para se manifestar. Todavia, submetido um caso à sua apreciação, deverá compelir o ente público a cumprir seu dever, o que já deveria estar sendo feito de forma voluntária e prioritária pela Administração Pública.

Acrescente-se, ainda, que o direito à saúde deve ser preservado, prioritariamente, pelos entes públicos, vez que não se trata, apenas, de fornecer medicamentos e atendimento aos pacientes. Trata-se, mais, de preservar a integridade física e moral do cidadão, a sua dignidade enquanto pessoa humana e, sobretudo, o bem maior protegido pelo ordenamento jurídico Pátrio: a vida.

Não se obscurece o surgimento de uma nova tendência na jurisprudência, no sentido de relativizar o dever do Poder Público de garantir a saúde dos cidadãos, amparada sob o argumento de que o objeto do direito à saúde seria de difícil definição, precisando ser apreciado cuidadosamente, assim como deveria ser considerada, em casos que tais, a disponibilidade de recursos materiais e pessoais do ente público para fazer frente a tal necessidade.

O fato do medicamento não ser fornecido pelo SUS, por si só, não se constitui em óbice ao seu fornecimento, tendo em vista que o direito à vida se sobrepõe ao arcabouço de normas e regulamentações.

A saúde não é um conceito matemático, não havendo como se prever, entre casos graves, aqueles em que um medicamento ou tratamento pode representar a salvação da vida do paciente, ou aqueles em que o paciente sobreviverá de forma saudável, mesmo sem a utilização daquele tratamento indicado.

Por tal motivo, não se pode deixar sem o devido cuidado os cidadãos carentes que necessitam de atendimento, pois, nem os profissionais da área médica, nem os Juristas têm o poder de graduar as necessidades fisiológicas de cada paciente, decidindo em quais casos a prestação de assistência à saúde seria necessária e, muitas vezes, vital.

Lembre-se que o paciente que recorre ao Poder Judiciário, munido de documentos que comprovam a necessidade de atendimento, e de indicação médica para o uso de algum medicamento ou adoção de certa intervenção, não objetiva, em regra, qualquer vantagem pessoal ilícita. Sua atitude de buscar o Judiciário, objetivando a satisfação de sua pretensão, reflete apenas seu estado de necessidade de se curar, paralisando o mal que lhe aflige, de forma a restabelecer sua integridade, sua saúde.

Por conseguinte, essa tendência moderna de relativização do direito à saúde, quando da apreciação ações pleiteando tratamento ou atendimento médico, deve ser observada com cautela, na medida em que, conforme já se salientou, o direito à saúde repercute, em última instância, no próprio direito à vida, à integridade física e psíquica.

Assim, não se estaria relativizando apenas um direito fundamental, constitucionalmente garantido, mas, vários deles, fato esse que representa clara afronta não somente ao texto constitucional, mas, ao próprio Estado Democrático de Direito, em seus mais basilares princípios.

No meu entender, recusando-se a efetivar, no caso concreto, o direito à saúde, o Ente Público estaria, na verdade, sendo omisso em relação ao seu dever de assistir àqueles que necessitam de atendimento, afastando a atuação administrativa dos princípios e obrigações básicas que a regem.

Portanto, havendo a indicação para o fornecimento do medicamento pleiteado na inicial, como uma possibilidade de tratar o mal grave que acomete o agravante, entendo ser nítida obrigação do Poder Público de fornecê-lo, restando comprovados os requisitos necessários à tutela recursal pleiteada.

Por fim, o artigo 537 do mesmo Diploma legal possibilita a imposição de multa diária - astreinte - com a finalidade de promover a efetividade de decisão judicial, a fim de assegurar o resultado prático de suas decisões.

No caso em exame, tendo em vista a gravidade da doença que acomete o paciente, a urgência do tratamento, bem como suas consequências, tenho que a imposição de multa para o caso de descumprimento da determinação judicial é medida de inteira justiça, necessária para que o Ente Público cumpra, com a maior urgência, o provimento jurisdicional, com vistas a garantir a efetivação, no caso concreto, do Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, mas sem qualquer limitação, pois neste caso, creio que estaria estabelecendo verdadeira contradição com o ato de aplicação da multa e o próprio objetivo da coerção.

A multa em questão constitui meio de coação eficaz a garantir o cumprimento do comando judicial, ante a iminência da ocorrência de dano irreparável.

Diante de todo o exposto, AFASTO A PRELIMINAR ARGUIDA E DOU PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento para, em sede de tutela recursal, determinar que os requeridos, ora agravados, forneçam o medicamento ADEMPAS (Riociguat), na quantidade de 03 (três) comprimidos de 1,0mg ao dia, por 14 dias (totalizando 42 (quarenta e dois) comprimidos da dosagem de 1,0mg); 03 (três) comprimidos de 1,5mg ao dia, por 14 dias (totalizando 42 (quarenta e dois) comprimidos da dosagem de 1,5mg); 03 (três) comprimidos de 2,0mg ao dia, por 14 dias (totalizando 42 (quarenta e dois) comprimidos da dosagem de 2,0mg); e, após, 03 (três) comprimidos de 2,5mg ao dia, para uso contínuo, no prazo de 48:00 (quarenta e oito) horas, sob pena do pagamento de multa diária no importe de R$2.000,00 (dois mil reais).

Custas ex lege.

É como voto.



SÚMULA:"REJEITARAM A PRELIMINAR, À UNANIMIDADE, E, NO MÉRITO, NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO, VENCIDO O SEGUNDO VOGAL"

1 Disponível em: http://www.stf.jus.br/portal/cms/verNoticiaDetalhe.asp?idConteudo=411981&caixaBusca=N e http://portal.stf.jus.br/noticias/verNoticiaDetalhe.asp?idConteudo=411885

2 Disponível em: http://portalarquivos2.saúde.gov.br/images/pdf/2019/dezembro/11/Rename-2020.pdf

3 Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2017/11/1936402-drauzio-varella-faz-retrospectiva-de-50-anos-da-medicina-no-brasil.shtml

4 Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=13012442016&pIdAnexo=3128878

5 Disponível em: https://consultaremedios.com.br/adempas/p

6 Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Protocolos/HAP.pdf

7 Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Relatorio_Riociguate_HPTEC.pdf

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