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4 de Julho de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça de Minas Gerais
há 2 anos

Detalhes da Jurisprudência

Órgão Julgador

Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL

Publicação

20/02/2020

Julgamento

20 de Fevereiro de 2020

Relator

Valdez Leite Machado
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Inteiro Teor



EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - CARÁTER EMERGENCIAL DO TRATAMENTO SOLICITADO.

- Os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente. Assim, mostra-se descabida a negativa de cobertura, principalmente quando demonstrada a urgência do tratamento com a utilização do medicamento prescrito.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0000.19.009153-8/004 - COMARCA DE FRUTAL - APELANTE (S): UNIMED UBERLANDIA COOPERATIVA REGIONAL DE TRABALHO MEDICO LTDA - APELADO (A)(S): JAYDES REIS

A C Ó R D Ã O

Vistos etc., acorda, em Turma, a 14ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

DES. VALDEZ LEITE MACHADO

RELATOR.





DES. VALDEZ LEITE MACHADO (RELATOR)



V O T O

Cuida-se de recursos de apelação interpostos contra a sentença (doc. ordem 107), proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Frutal, nos autos de uma ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais manejada por Jaydes Reis em face de Unimed Uberlândia Cooperativa Regional de Trabalho Médico Ltda., que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a antecipação de tutela concedida nos autos, condenando a ré ao fornecimento, na quantidade e pelo tempo necessário ao tratamento, do medicamento descrito na inicial ou genéricos dele ou similares de eficácia igualmente comprovada. Em caso de inadimplemento, a multa diária fica mantida em R$1.000,00(mil reais), limitada ao importe de R$60.000,00(sessenta mil reais).

Consubstanciando seu inconformismo nas razões constantes no doc. ordem 111, busca a requerida a reforma da sentença, afirmando que não existe previsão de cobertura do tratamento pretendido pela apelada, uma vez que não se encontra previsto no rol da ANS.

Disse que as operadoras de planos de saúde se traduzem em instituições de saúde suplementar cujos preços de serviços são apurados por cálculos atuarias onde se busca um efetivo equilíbrio hábil a manter a "saúde" financeira das mesmas de forma que possam, complementarmente, auxiliar na consecução dos fins a que se destina. Ressaltou que a assistência integral à saúde é uma obrigação do Estado e dos Entes Federados.

A parte apelada, devidamente intimada, apresentou contrarrazões (doc. ordem 115), batendo-se pela manutenção da sentença.

Parecer emitido pela d. Procuradoria de Justiça (doc. ordem 117), opinando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório em resumo.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, observo que a autora ajuizou a presente ação alegando que firmou com a requerida, contrato de assistência à saúde e é portadora de moléstia denominada ADENOCARCINOMA DE PULMÃO, classificada com o CID 10 sob número C 34.9, ou seja, possui CANCER PULMONAR, cujo tratamento iniciou desde 22 de setembro de 2016.

Prosseguiu afirmando, que foi submetida a tratamento padrão, contudo, em pesquisa de mutação T790M realizada em 21/11/2018, restou comprovada a positividade para a mutação no gene EGFR (T790M), o que ocasiona a progressão da doença podendo, inclusive, levar a paciente a óbito. E diante do grave quadro de saúde, seu médico receitou a medicação "Osimertinibe 80mg", que é um medicamento indicado para adenocarcinoma de pulmão metastático em progressão com mutação T790M, todavia, a requerida se negou a autorizar a liberação do tratamento. Assim, busca a condenação da requerida a custear o tratamento, bem como a condenação daquela ao pagamento de danos morais.

Os pedidos foram julgados parcialmente procedentes, e a meu ver, não merece reparo a sentença de primeiro grau.

Importante registrar, que a atividade securitária está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, em face do artigo , parágrafo 2º. Diante de tal dispositivo, verifica-se a aplicabilidade do Código de Proteção do Consumidor aos contratos de seguro.



"Art. 3º (...)

" § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista ".



O parágrafo acima transcrito define serviço como qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

A esse respeito, lição de Cláudia Lima Marques:



"Resumindo, em todos estes contratos de seguro podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário do prêmio pode ser o contratante com a empresa seguradora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro. Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora. Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do 'consumidor' ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único.

Portanto, os contratos de seguro estão submetidos ao Código de Proteção do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor."(in"Contratos no Código de Defesa do Consumidor", 2ª edição, Editora Revista dos Tribunais).



Desse modo, os contratos de seguro estão submetidos ao Código de Proteção do Consumidor, devendo suas cláusulas estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Na hipótese, cumpre enfatizar, que ainda que o medicamento necessário ao tratamento da autora não se encontre especificado no rol da ANS, a escolha pelo tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade do médico, porque é o profissional que tem condições de apurar as verdadeiras condições de saúde do paciente.

Destaco, também, que a finalidade dos planos de saúde é tratar da doença, resultando qualquer restrição quanto aos procedimentos necessários à cura, como cristalina violação ao Código Consumerista.

Sobre o tema, é uníssono o entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente.

A título de ilustração:



EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - NEGATIVA COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO - DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO - DANO MATERIAL - RESTITUIÇÃO VALOR DESEMBOLSADO - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO.

- Independente da operadora do plano de saúde consistir em associação sem fins lucrativos, de autogestão e administrada pelos próprios associados, aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor às relações desta para com seus integrados.

- O fato do tratamento médico indicado não constar expressamento no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não significa que o mesmo não possa ser exigido pelo segurado, mormente por ser menos invasivo e mais benéfico para o paciente, notadamente pela menor taxa de complicações e morbidade. Além disso, não se trata de técnica experimental, já é realizado no país há mais de 10 anos e pode ser realizado em hospital conveniado ao plano de saúde.

- Restringir a utilização das técnicas existentes, seria infringir a própria razão de ser do plano de saúde, que é viabilizar os instrumentos e técnicas aptas ao resguardo da saúde e vida dos aderentes.

- Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a limitação de cobertura em contratos de plano de saúde não pode ser arbitrária e alheia ao postulado da boa-fé objetiva.

-Indenização fixada a título de danos morais deve alcançar valor tal que sirva de exemplo e punição para empresa, mas, por outro lado, não deve ser fonte de enriquecimento para o consumidor, servindo-lhes apenas como compensação pela dor sofrida. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.18.011922-4/001, Relator (a): Des.(a) Sérgio André da Fonseca Xavier , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/04/2018, publicação da sumula em 11/04/2018)

Demais disso, nos termos do artigo 47, da Lei n. 8078/90, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Portanto, em caso de dúvida na aplicação do disposto nos contratos de plano ou seguro de saúde, a ação ou seu recurso, deverão ser julgados de forma a não prejudicar o consumidor, parte hipossuficiente da relação jurídica de consumo.

Outrossim, o plano ou seguro de saúde não pode, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

Por outro lado, da leitura dos autos e do diagnóstico com possibilidade de morte iminente decorrente de câncer pulmonar, depreende-se que é de caráter emergencial o tratamento solicitado pela parte autora, comprovando-se a necessidade diante da gravidade da doença, quando se está diante de um bem maior que é a vida humana.

Não é por outra razão a previsão do artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;

(...)"



Assim, evidenciada a necessidade do tratamento realizado pela autora, descabida a negativa pela requerida, sob a alegação de que o medicamento não se encontra previsto no rol da ANS.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso, mantendo a sentença de primeiro grau.

Custas e honorários recursais pela parte apelante, que majoro para 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §§ 1º, e 11 do CPC.



DESA. EVANGELINA CASTILHO DUARTE - De acordo com o (a) Relator (a).

DESA. CLÁUDIA MAIA - De acordo com o (a) Relator (a).



SÚMULA:"NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO."
Disponível em: https://tj-mg.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/941407203/apelacao-civel-ac-10000190091538004-mg/inteiro-teor-941407241