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26 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça de Minas Gerais
há 5 anos
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL
Publicação
03/02/2017
Julgamento
26 de Janeiro de 2017
Relator
Estevão Lucchesi
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Inteiro Teor



PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. MATERIAIS NECESSÁRIOS. NEGATIVA DE COBERTIRA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. Se não há previsão contratual expressa de exclusão do procedimento indicado pelo médico é devida a cobertura, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir no tipo de procedimento eleito pelo profissional.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0702.14.084028-2/002 - COMARCA DE UBERLÂNDIA - APELANTE (S): UNIMED UBERLÂNDIA - COOPERATIVA REGIONAL DE TRABALHO MÉDICO LTDA - APELADO (A)(S): MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MINAS GERAIS SUBSTITUTO PROCESSUAL - SUBSTITUÍDO PRC: CONCEIÇÃO BUENO CRUZ

A C Ó R D Ã O

Vistos etc., acorda, em Turma, a 14ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em NEGAR PROVIMENTO.

DES. ESTEVÃO LUCCHESI

RELATOR.

Des. Estevão Lucchesi (RELATOR)



V O T O

Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED UBERLÂNDIA - COOPERATIVA REGIONAL DE TRABALHO MÉDICO LTDA, contra sentença proferida em Ação Civil Pública ajuizada pelo MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MINAS GERAIS, a qual julgou parcialmente procedente o pedido iniciais, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela antecipada para determinar que a apelante autorize o procedimento médico prescrito a Conceição Bueno Cruz, sob pena de multa diária.



Em suas razões, a apelante defende que o procedimento não está coberto contratualmente, além de não constar do rol da ANS. Requereu a procedência do recurso a fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais.



Em contrarrazões, o apelado desenvolveu argumentos em prol da manutenção da sentença. O Ministério Público opinou pelo desprovimento do apelo.



Relatei.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.



Como se infere do Relatório Médico de f. 58, tendo em vista a contra indicação da cirurgia convencional, pois a paciente possui 92 (noventa e dois) anos de idade, o médico que a acompanha indicou o tratamento por via trans-apical, "que diminui consideravelmente o risco de morte no intra-operatório (...)".

Desta forma, conquanto a operadora do plano de saúde não se negue a cobrir a cirurgia convencional (aberta), o aludido Relatório é claro ao dispor que neste caso específico a paciente não tem condições de se submeter à cirurgia tradicional, diante de sua avançada idade, sendo necessário o tratamento prescrito.



Pois bem.

Fixa-se, inicialmente, que a relação jurídica entabulada entre as partes, porquanto atinente a plano de saúde, caracteriza-se como consumerista, estando submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido dispõe a súmula 469 do STJ:



Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de Saúde.



Sabe-se, ainda, que a saúde, como bem relevante à vida e à dignidade da pessoa humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, não podendo ser, portanto, caracterizada como simples mercadoria e nem ser confundida com outras atividades econômicas.



Doutro norte, descabida a alegação de que a ausência de previsão do procedimento requerido no rol da ANS ou que o mesmo não segue as diretrizes da autarquia tornaria legítima a negativa de cobertura.



Ora, o rol da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, mas, ao contrário, elenca os procedimentos mínimos que devem ser postos à disposição dos segurados. Nesse sentido é a jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO - ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - COBERTURAS MÍNIMAS - TRATAMENTO PRESCRITO - COBERTURA DO EXAME - OBRIGATORIEDADE - CARÁTER EXPERIMENTAL DO PROCEDIMENTO - NÃO COMPROVAÇÃO. O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o único adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, sobretudo se não restou demonstrado que se trata de procedimento de caráter experimental. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.16.041728-3/001, Relator (a): Des.(a) Luciano Pinto , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 28/07/0016, publicação da sumula em 28/07/2016)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - "NEURALGIA DO TRIGÊMEO" - PRESENÇA DOS REQUISITOS - CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA - ABUSIVIDADE - PRECEDENTES DO STJ - ROL DA ANS - NÃO TAXATIVO - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO NÃO PERTENCENTE AO CORPO CLÍNICO DO PLANO DE SAÚDE - POSSIBILIDADE. A cláusula restritiva que coloca em risco a vida ou a integridade física do segurado sem sombra de dúvidas mostra-se abusiva e, portanto, é nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do diploma consumerista. (...) É pacífico que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, não possuindo uma função limitadora, mas garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde. Absolutamente improcedente a tese da necessidade de a prescrição cirúrgica advir diretamente do corpo médico do plano de saúde. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0153.15.012678-4/001, Relator (a): Des.(a) Wagner Wilson , 16ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 29/06/2016, publicação da sumula em 08/07/2016)





Por outro lado, descabe aqui a realização de qualquer juízo acerca do procedimento, pois este não foi escolha do paciente, mas sim indicação médica.



Do Relatório Médico de f. 58 extrai-se evidente que é o melhor tratamento para a paciente, não cabendo a operadora de plano de saúde interferir na indicação médica.



Ora, o controle a respeito da acuidade do procedimento indicado pelo profissional médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da ré, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório, e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada.



Registre-se que também descabe ao julgador, que não detém conhecimentos técnicos suficientes a respeito do tema, questionar a eficácia do procedimento solicitado, competindo-lhe, tão somente, avaliar a legalidade ou não da conduta da operadora, diante dos preceitos jurídicos aplicáveis à espécie.



Destarte, a inexistência de cláusula específica relativa a exclusão do procedimento, conjugada ao caráter exemplificativo do rol da ANS, torna irretocável o entendimento perfilhado na sentença combatida. Nesse sentido:



APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. MOSTRA-SE DESCABIDA A NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL ELEITO PELO MÉDICO COMO ESSENCIAL PARA O SUCESSO DA INTERVENÇÃO, POIS A ESCOLHA DO TRATAMENTO E A FORMA COMO ELE OCORRERÁ, INCLUINDO OS MATERIAIS UTILIZADOS, CABE AO PROFISSIONAL MÉDICO E NÃO À SEGURADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES STJ. REDIMENSIONAMENTO DA SUCUMBÊNCIA. NEGARAM PROVIMENTO AO APELO DO RÉU E DERAM PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO DA AUTORA. UNÂNIME. (grifamos) (Apelação Cível Nº 70055032841, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 28/11/2013)

Assim, forçosa é a conclusão de abusividade da conduta da apelante em recusar a cobertura, especialmente se confrontada com os princípios que norteiam as relações de consumo, legislação esta que abriga a modalidade de contrato em comento. O Código de Defesa do Consumidor não tolera as cláusulas abusivas, que impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade dos fornecedores, estabeleçam obrigações consideradas iníquas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Os direitos fundamentais do consumidor não podem ser restringidos contrariando a natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto.



Outrossim, na relação contratual deve-se buscar a vontade das partes. Ao firmar um contrato de assistência de saúde, o consumidor visa a tranquilidade e segurança de um bom atendimento, pois o Poder Público, infelizmente, deixa a desejar no seu dever de garantir a saúde de seus cidadãos. O grande Carlos Maximiliano, na sua monumental obra Hermenêutica e Aplicação do Direito, 6. ed., Freitas Bastos, p. 193, já dizia que:





Considera-se o Direito como uma ciência primariamente normativa ou finalística: por isso mesmo a sua interpretação há de ser na essência teleológica. O hermeneuta sempre terá em vista o fim da lei, o resultado que a mesma precisa atingir em sua atuação prática. A norma enfeixa um conjunto de providências protetoras, julgadas necessárias para satisfazer a certas exigências econômicas e sociais; interpretada de modo que melhor corresponde àquela finalidade de assegurar plenamente a tutela de interesse para a qual foi redigida.

Com efeito, o princípio da boa-fé objetiva que tem por escopo preservar as legítimas expectativas dos contratantes, exigindo deles condutas pautadas na honestidade e lealdade. A segurança dos contratantes está no fato de ser tido como antijurídico qualquer conduta que gere vantagem injustificável e onerosidade excessiva para uma das partes, capaz de frustrar a satisfação dos interesses legítimos.



Noutro passo, convêm ressaltar que o princípio da boa-fé objetiva possui três funções de suma importância para análise da relação contratual. A primeira função, e mais conhecida, é a criadora de deveres anexos, tais como dever de informação, segurança, cooperação e sigilo. A boa-fé também possui a função interpretativa-integrativa do direito e a função limitadora do exercício de direitos subjetivos. Essa última função foi positivada no art. 187 do Código Civil de 2002:



Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.

A respeito, Eliton Vargas Lemos Prado nos esclarece que:

Outra função da boa-fé objetiva é a de servir como causa limitadora da conduta, reduzindo a liberdade de atuação dos contratantes, seja controlando a transferência dos riscos profissionais para o consumidor ou liberando o em face da não razoabilidade de outra conduta. É uma função negativa, pois proíbe os contratantes de estabelecerem livremente o conteúdo do contrato ou de exercerem ilimitadamente os direitos dele advindos, através da imposição de um novo modelo de atuação não abusiva, baseado em valores de lealdade, confiança e respeito mútuo. (Eliton Vargas Lemos Prado dissertação apresentada como requisito para obtenção de mestrado junto à Universidade Estácio de Sá. Disponível em http://portal.estacio.br/media/208938/elinton_vargas.pdf)



A propósito desta questão intrigada a respeito da previsão dos riscos e coberturas no contrato de seguro e limitações advindas da boa-fé objetiva, observou com muita propriedade a Ministra NANCY ANDRIGHI que:



Neste engenhoso mecanismo jurídico-econômico, a sociedade seguradora arrecada fundos junto a uma coletividade de pessoas, os segurados, celebrando contratos individuais, de forma que os esforços coletivos de poupança superem o valor de prejuízos estatisticamente verificáveis em certo período de tempo. Cada prejuízo individual é ressarcido pelo fundo comum administrado pela sociedade seguradora. Da diferença entre o total de indenizações pagas e o total de prêmios arrecadados, a seguradora retira sua remuneração.

Assim, a necessidade de segurança contra riscos que são individualmente incertos leva um grupo de pessoas, sob a administração de uma seguradora, ao um esforço mútuo e recíproco para se precaver contra prejuízos que são coletivamente, e segundo cálculos estatísticos, certos. Tal fato revela a natural dificuldade doutrinária de se classificar um contrato que é individualmente aleatório, mas coletivamente comutativo. Não se ignora, portanto, que o contrato de seguro se assenta sobre a de seleção de riscos, pois é inviável que um grupo de pessoas pretenda segurar-se contra todo e qualquer risco e, por outro lado, é inútil proteger-se contra nenhum risco.

É no processo de seleção de riscos que se revela o entrechoque de interesses que, em última instância, leva à celebração do contrato. O segurador busca maximizar as receitas que aufere para administrar o fundo comum que irá cobrir riscos bem delimitados, enquanto o segurado quer se proteger contra o maior número de riscos pelo menor custo possível. A vontade livremente expressa pelas partes na escolha dos riscos cobertos pela apólice deveria revelar, portanto, o ponto ótimo de equilíbrio contratual. Ocorre que isso nem sempre ocorre na prática e, como conseqüência, o Poder Judiciário é freqüentemente chamado a solucionar litígios que envolvem cláusulas defeituosas, práticas comerciais abusivas e eventual má-fé de um da partes contratantes.

Trata-se de boa-fé objetiva, devendo ser compreendida como regra de comportamento e não como mero estado subjetivo dos contratantes. Nesse sentido objetivo, a boa-fé exige que os contratantes se tratem com lealdade, de forma que a relação contratual não seja fonte de prejuízo para as partes. E mais do que ser fonte de deveres laterais, a boa-fé exerce papel relevante na limitação ao exercício inadmissível de posições jurídicas. A boa-fé restringe, portanto, o exercício de direitos, para que não se configure a abusividade. O contratante não pode exercer suas pretensões de forma anormal ou exagerada com a finalidade de prejudicar o outro contratante. (STJ - REL Nº 763.648 - PR (2005/0108429-5 - RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI) (destaquei)

Quanto à interpretação do contrato, na esteira dos preceitos que regulam as relações negociais modernas, foi analisada com maestria em texto do renomado jurista Humberto Theodoro Júnior, cuja transcrição se mostra bastante oportuna:



"Superado o modelo do Estado liberal puro, alheio aos problema econômicos, adveio o atual Estado Social Democrático, que, em menor ou maior grau, assumiu a função reguladora da economia, inspirando-se em parâmetros não só econômicos, mas também morais e éticos.

Não se abandonaram, é verdade, os princípios clássicos que vinham informando a teoria do contrato sob o domínio das ideias liberais, mas se lhe acrescentaram outros, cuja função consistiu em diminuir a rigidez dos antigos e a enriquecer o direito contratual com apelos e fundamentos éticos e funcionais. São eles: (a) o da boa-fé objetiva; (b) o do equilíbrio econômico; e (c) o da função social do contrato.

Fiel a essa moderna principiologia, o Código Civil de 2002, traçou o regramento geral do contrato, de modo a tutelar as partes vulneráveis no tratamento do princípio da liberdade contratual e a limitar o exercício dessa mesma liberdade aos parâmetros da função social do contrato e da sujeição dos contratantes à cláusula geral da boa-fé e da probidade (arts. 421 e 422). Duas foram as premissas que moveram as alterações ético-funcionais ocorridas no direito dos contratos:

"a) não há declaração de vontade livre e vinculante se os desiguais, social e economicamente considerados, não foram tutelados com normas jurídicas distintas tendentes a conferir-lhes isonomia e a realizar a máxima constitucional: todos são iguais perante a lei. Igualdade substancial (e não meramente formal) pressupõe tratamento isonômico para os semelhantes [não para os desiguais]. A exposição da vontade não é livre quando à parte hipossuficiente ou economicamente mais vulnerável não é dada a liberdade de escolha de contratar ou não contratar, ou de estabelecer as condições mínimas que preservem seus interesses juridicamente tutelados.

b) Por outro lado, a regulamentação dos contratos é instrumento de regulação e planejamento econômico, de realização de políticas sociais, promoção do progresso e manutenção da estabilidade social (...). É no equilíbrio entre direitos e liberdades individuais e interesses públicos e sociais que se obtém, com maior eficiência, o que se pode chamar de relação jurídica justa e economicamente equilibrada, preservando-se, ao mesmo tempo, os valores erigidos na Constituição Federal, tais como a propriedade privada e a livre iniciativa (...). Daí concluir-se que o direito dos contratos é instrumento de política econômica e social e o dirigismo do Estado aumenta e diminui nessa área conforme as necessidades sociais, sem nunca desvincular-se dos valores e garantias constitucionais pilares da sociedade."

Em suma:"Justifica-se, destarte, a limitação da liberdade de contratar em face das necessidades sociais. À medida que se valoriza, cada vez mais, a função social e econômicas dos direitos e outras posições jurídicas, normal é que se destaque o princípio da boa-fé como reflexo do fenômeno geral da eticização jurídica". (in Seguro de danos - Contrato de adesão - Cláusula de exclusão ou limitação de cobertura - Interpretação - Princípio da Boa-fé. RT/933, p. 474-476, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2013)





Prossegue o renomado autor:



De acordo com o art. 113 do CC/2002, não só o contrato, mas todos os negócios jurídicos se submetem ao comando hermenêutico e integrativo da boa-fé. E o apreço à conduta de boa-fé no domínio dos negócios jurídicos é tão significativo que sua afronta pode conduzir até a ilicitude do contrato, já que uma das hipóteses de abuso de direito, que o Código qualifica como ato ilícito, se configura justamente por meio do negócio praticado além dos limites impostos pela boa-fé (art. 187 do CC/2002).

(...)

Nesse contexto, o princípio da boa-fé"é entendido como dever de cada contratante conduzir-se de forma a permitir que a relação contratual atinja os seus fins socioeconômicos, respeitada a equação instituída pelas partes em convenção livre".

(...)

Atribui-se tamanha relevância ao princípio da boa-fé na hermenêutica contratual, que se exige ao juiz, intérprete último do contrato, que atente ao referido princípio ético," ainda que as partes não se tenham inspirado nele ". (ob. cit., p. 477-480)

Desta feita, a utilização de produto, que constitui mecanismo integrante do método cirúrgico coberto pelo plano de saúde, indispensável para o sucesso da cirurgia, deve ser da responsabilidade da operadora de plano de saúde.



Neste particular, o Código de Defesa do Consumidor expressamente declara ser exagerada a vontade que restringe obrigações inerentes à própria natureza do contrato e capazes a ameaçar seu objeto, senão vejamos:



Artigo 51. § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vontade que:

(...)

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. (destaquei)

Seguindo este raciocínio, o ilustre doutrinar Nelson Nery Júnior assevera que:

"Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é óbvio. Ninguém paga plano de saúde e para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor". (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, Editora Forense, 8º ed., Rio de Janeiro, 2005, p. 570) (destaquei)

Desta forma, o ilustre doutrinador chama a atenção para a arbitrária conduta das operadoras de plano de saúde, que a todo custo tentam afastar a cobertura dos procedimentos dispendiosos, para maximizar seus ganhos numa interminável ânsia por lucro.



Ocorre que o interesse social deve sempre prevalecer sobre o interesse econômico, tomando-se em conta o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, como bem decidido Congresso Nacional do Consumidor.



Nessa ordem de idéias, não se revela nem um pouco justo que o consumidor cumpra suas obrigações contratuais, suportando o pagamento das elevadas mensalidades cobradas pelas operadoras de plano de saúde, para no momento de maior necessidade ter negada a cobertura do procedimento capaz de lhe restituir a saúde.



Destarte, não merece reparos a sentença.



Com esses fundamentos, NEGO PROVIMENTO ao recurso, ratificando a sentença de lavra do Juiz de Direito Paulo Fernando Naves de Resende.



Custas processuais e recursais pelo apelante. Deixo de aplicar o § 11º do art. 85 do CPC/15, pois inaplicável na espécie.



É como voto.

DES. MARCO AURELIO FERENZINI - De acordo com o (a) Relator (a).

DES. VALDEZ LEITE MACHADO - De acordo com o (a) Relator (a).



SÚMULA:"NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO"
Disponível em: https://tj-mg.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/945304871/apelacao-civel-ac-10702140840282002-uberlandia/inteiro-teor-945304918

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